Reakce: 7
Nelze než souhlasit s paní docentkou. Formulaci "ukončuji specifickou hematologickou léčbu" bych nenapsal ani do dokumentace, protože nelze vyloučit, že si to pacient přečte. Jak tyto věci sdělit záleží zejména od Vaší předchozí komunikace s pacientem - vždy se vyplatí nemocného variantu ukončení kurativní léčby připravit a informace dávkovat postupně. Pokud nemáte k dispozici paliativní tým a pacient odmítá myšlenku na domácí hospic (nebo také není k dispozici), tak bych radil podle možnosti nezavírat před nemocným dveře a projevit účast, naplánovat kontrolu, podat transfuze, infuze a podpořit pacienta psychicky...
Jde vždy o velice individuální záležitost, jako univerzální tip lze právě uvést nezbytnost individuálního přístupu ke specifickému pacientovi, nutnost volby správných slov (viz nešťastná formulace "ukončuji specif. hematol. léčbu") a vhodnost spolupráce s paliativním týmem.
Souhlasím s kolegy,jistě bych konsultoval paliativní tým, není to jednoduché a chce to mít řadu zkušeností.
S uvedenými názory musím souhlasit. Mám zkušenost, že mladí lidé chtějí znát konkrétnější a jasné údaje, které vychází z podložených dat. Současně jde o velmi individuální přístup, kdy informaci by měl podávat lékař , který s pacientem dlouhodobě pracuje.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pro mě to vždy bývala těžká situace, kdy jsem se nemohl zbavit pocitu selhání či hledání, co jsem kdy mohl udělat jinak a ve stresu jsem pak vše vysypal "natvrdo", abych "měl zkomunikováno".....velmi špatná cesta. Čím déle jsem se o pacienta předtím staral, tím těžší to bývá. Z mé zkušenosti paliativní tým může předem v dlouhodobém setkávání otevírat různá obecně lidská témata, což se v těžkých situacích může osvědčit a tým pak může navázat. Ale největší tíha tohohle rozhovoru zůstává na ošetřujícím hematologovi. Mně v tom těžkém rozhovoru velmi pomohlo znát a držet si základní strukturu (zvláště, když se emoce pacienta přelévají na mě, tak se potřebuji něčeho chytit - vědět, co by mohl být další krok) a zároveň neztrácet autentickou účast (jednoduchá rada, kterou znají psychologové je představa - "jsem jednou nohou u pacienta a druhou nohou pevně u sebe ve své profesní roli").
Základní všude opakovaná a podle mě stále nedoceněná struktura je - 1.udělat si čas a klid v místnosti i své hlavě 2. dát pacientovi možnost odmítnout nebo odložit rozhovor ("je teď vhodná chvíle na....?") 3. jasně a několika slovy říci špatnou zprávu 4. mlčet (!) a čekat na emoce pacienta, které nechám projít a popíšu, co se děje ("je to těžké...", "jste naštvanej....") 5. až poté jednoduše shrnout další praktické kroky.
Školení práce s tichem (a nasloucháním) pro tyhle okamžiky bych potřeboval já a mnoho lékařů také - vše ostatní umíme skvěle.
"Ukončuji...léčbu"
1. krok: vyjasnit si, co vlastně pacientovi chci říct, = co to znamená? Když se ptám kolegů, co znamená "ukončujeme léčbu", dobereme se k tomu, že "léčba přestala fungovat", "...nemůže pomoci", přinesla by neúměrně nežádoucích účinků apod. je to velký rozdíl, řeknu-li "ukončuji léčbu" nebo "léčba přestala fungovat"
2. krok: mám trénink ve sdělování nepříznivé zprávy a navazuji na Dr. Koubu v komentáři výše. Kurzy na vedení strukturovaného rozhovoru o prognóze a sdělení nepříznivé zprávy mají medici na 1.LF nově v rámci povinné výuky (předměty paliativni medicina a vnitřní lékařství)
Klíčové je u předvídatelných trajektorií nemoci si s pacientem včas (!!!) vyjasnit, jak si budeme předávat nepříznivé zprávy. Včas znamená nejlépe tehdy, kdy je pacient a jeho nemoc stabilní, a současně lze očekávát relaps onemocnění.
tip: " v průběhu nemoci bud pro vás mít dobré a někdy méně dobré zprávy, to s sebou tahle nemoc nese. Jak bychom se měli spolu domlouvat, pokud budu mít ne úplně dobré zprávy? " Na tuto přípravu pak mohu navázat: "říkal/a jste mi, že pokud bych měla nějaké důležité/závažné zprávy, řekneme si je otevřeně / společně s vaší partnerkou / apod..
Další případy
77letý pacient s folikulárním lymfomem a předchozí léčbou difúzního velkobuněčného lymfomu
Dobrý den, rád bych se poradil ohledně léčebných možností u následujícího pacienta: 77letý muž, s předchozí diagnózou difúzního velkobuněčného lymfomu (DLBCL, non-GC, double expressor) zjištěného v listopadu 2020 z levé inguinální uzliny. Léčený pref...
Časná progrese FL po předchozí léčbě DLBCL
Dobrý den, rád bych se poradil jak dále léčit následujícího pacienta: Muž, 65 let, nevýznamné komorbidity. Původně dg. v 5/2023 z krční uzliny jako DLBCL + ve dřeni zároveň i FL. Po 6x R-CHOP na restaging PET/CT zůstalo malé reziduální ložisko ve ste...
81letá žena: JAK2 V617 + MPN manifestovaná portomezenterickou trombozou
Vážené kolegium, prosím o radu: 1. zda a v jakém čas. horizontu opakovat angioCT břicha? 2. jak dlouho ponechat pac. na plné antikoagulační léčbě při hematologické remisi s/bez kontrol.angioCT břicha? redukce dávky Eliuqisu na 2,5 mg 1-0-1? úhrad.pod...
Je to velice individuální co kdo unese, je třeba opatrně nemocnému sdělit situaci, hlavně pakliže to jde informolvat plně rodinu a zvl je velmi vhodné použít tam kde to jde paliativní tým jsou většinou jako např. u nás VFN skvělí a velmi užiteční