Prosím o Váš názor. Cévních chirurg chce vyjádření k vedení další antikoagulační léčby u 68letého pac. po trombóze horní duté žíly 2009 v souvislosti s impl. KS pro AV Blok II., st.p. implantaci portu ve VCS 8/2022, susp. recidiva 2/2023 s CT nálezem chron. uzávěru VCS s mohut. kolat. řečištěm, sy.HDŽ - bez infikace C-CH intervence (nem. Na Homolce). Pac. byl dlouhodobě antikoagulován zpočátku na warfarinu (měl účinné INR), pak internista změnil warfarin na Pradaxu (pac. nechtěl dodržovat dietní opatření u warfarinu a nevyhovovala mu nutnost pravidelných INR kontrol). Za léčby Pradaxou došlo k DVT LDK a pac. byl převeden na LMWH , na kterém dosud - Fraxiparine 0,8ml.s.c./12 hod. (nově 2/2023 byl obtékající trombus v. azygos, proto dávka na cévní chir. navýšena ) - antiXa kontrolovány, poslední kontrola vyšší 2,08 kIU/l. Navíc má pac. nádorovou duplicitu - nemalobuněčný Ca plic s generalizací do skeletu 2019, paliativní chemoth. (4 cykly kombin CHth. přerušena, měl pemetrexed – přerušen - zvažuji pokračovat - denosumab) + Ca colon descendens, st.p. hemikolektomii vlevo 2018. Nicméně z pohledu onkologa stabilní stav.
Pac. nikdy nebyl vyš. na trombofilie (u nás nyní poprvé) - dovyšeřili jsme – zjištěna mutace F V Leiden heterozygot – ostatní bez patologie. D-dimery nyní v normě. Z mého pohledu je pac. vysoce rizikový.
Moje doporučení je ponechat LMWH (buď 2xD nebo forte 1xD s úpravou dávky dle akt. antiXa (v léčebném rozmezí). Pac. se ale staví negativně k pokračování podávání LMWH.
Prosím o Váš názor. Děkuji.
Reakce: 4
Nízkomolekulární heparin ve dvou denních dávkách pro lepší rozložení účinné aktivity během dne. Sumární dávka nejjistěji terapeutická s občasným monitorováním anti-Xa (bez přidaného antitrombinu).
V principu (a s cílem nejvyšší efektivity léčby) bych se rovněž klonil k vyšší dávce LMWH, s ohledem na kvalitu života spíše 1 x denně (tedy Vámi zminovaný Forte 1 x d) Duležitější je možná ale otázka celkové prognosy pacienta, delky jeho života a jeho celkové kvality. Podle toho, co píšete, pacient stejně vyvinul a/nebo zhoršil trombotický stav na jakékoli léčbě. Snad nejlepší - podle Vašeho popisu - to bylo na warfarinu. Uvedený stav se nebude lepšit, protože na paliativní léčbě dvojité malignity bude malignita postupně progredovat a malignity samy o sobě budou nadále nejspíše risiko TEN potencovat. Pacient, jak píšete, navíc další léčbu LMWH odmítá. Je tedy otázkou, zda neupřenostnit volbu pacienta a po jeho detailním informování a plně informovaném souhlasu nepokračovat v nějaké p.o, léčbě. Možná se bude chtít nakonec vrátit i k onomu warfarinu. Pozn Hladina antiXa kolem 2 IU/ml je pochopitelně spojena s rizikem krvácení a není žádoucí. Jaké má pacient renální funkce ?
Všechny výše zmiňované možnosti připadají v úvahu a všechny mají riziko jak vzniku krvácení, tak i selhání léčby a recidivy trombózy, která by mohla být svým dopadem závažnější. Nejpřiměřenější se tedy asi jeví LMWH v terapeutické dávce, za občasné kontroly anti-Xa.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji. Zůstává dosud zavedená léčba LMWH 2xd s občasnou kontrolou antiXa s velmi podrobnou edukací pacienta.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Antikoagulční léčba u pacientky s gynekologikcým krvácením
Prosím o doporučení antikoagulační terapie u pacientky narozené v roce 1983. OA: ICHS, STEMI spodní stěny jao primomanifestace ICHS 11/2018 - uzávěr ACD, ad hoc PCI ad ACD s impl. DES - EF LK 45-50% akineza spodní stěny - re SKG 1/2019- příznivý nále...
43letá sportovkyně, heter.f.mut.f.V Leiden,recid. VTE, poslední na plné OAT
Vážené kolegium, prosím o radu : 43letá štíhlá nekuřačka, mezi r. 2008- 2016 3x VTE v oblasti L lýtka, zjištěna heterozygotní f.mutace f.V Leiden; po VTE r. 2016 již na trvalé OAT, cca před 7-mi lety přešla z Xarelta na Pradaxu 150 mg 2xdenně (Xarelt...
38letá pac. s heredit.deficitem AT 30-40 %
Vážené kolegium, prosím o radu : 38letá pac. s hereditárním deficitem AT (30-40 %; její maminka AT 20-30 %, na rivaroxabanu; její maternální babička + v 28 letech náhle na plicní embolii) GA: v 16-ti letech 3 měsíce užívala Mercilon, pak přešla na Mi...
Ideálně Fraxiparine dlouhodobě v 2/3 dávce terapeutické či terapeutické. Dle aktivity choroby.