Dobrý den vážené kolegium, chtěla jsem probrat případ 27leté pacientky, která přichází ke konzultaci k zajištění IVF. Paní má 81kg, nekuřačka, poz.RA - matka po porodu tromboza bez průkazu trombofilie. U paní je prokázán deficit PS 24%, ostatní markery negat., APS vyloučen, a je na dlouhodobé antikoagulační terapii , v OA několik trombotických příhod: r.2016 st.p.PE zdroj vysoká flebotromboza PDK idiopat., Xarelto, r.2018 povrchová tromboflebitida po kanyle po operaci při profylaxi LMWH, r.10/2025 vysoká flebotromboza PDK vzniklá na profyl.dávce LMWH/převedena z Xarelta z důvodu plánované gravidity/, od té doby na plné dávce LMWH dle antiXa. Paní již 1xrodila r.2014 st.p.SC bez kompl. (tehdy ještě o deficitu PS nevěděla-diagnostikován v r.2016 na jiném pracovišti).
Nyní je tedy na Clexane 1ml s.c.1xd, antiXa je 0.73, kontrolní UZ z 1/26 je s plnou rekanalizací. Plánuje se IVF se stimulací a odběrem oocytů.
Jaký by byl postup přípravy??
1/paní byste vysvětlili rizika a IVF striktně nedoporučili,
2/byla by na plné dávce Clexane a jen před odběrem oocytů rozdělit dávku 0.6ml s.c. ráno + 0.4ml s.c. večer a pak ráno odběr oocytů a pak již zase pokračovat plnou dávkou pokud nebudou krvácivé kompl., terapeutická či vyšší profyl.dávka po dobu gravidity a šestinedělí pak převod na NOACs pokud tedy nebude kojit,
3/jiný názor??? Defict PS na našem pracovišti verifikujeme, zatím nemám výsledek.
Velice děkuji za Vaše názory.
Reakce: 2
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Paní k nám na pracoviště již přišla převedená z Xarelta na LMWH, zajistím výkon LMWH dle Vašeho doporučení a s výsl. hladiny PS a s budoucí graviditou se ozvu:-) Moc děkuji a zdravím.
Tazatel byl s doporučeními spokojen Pěkný den, mám podobný názor, jako pan profesor:
1) Paní bych o risicích detailně poučil, IVF bych ale absolutně nekontraindikoval. Ona sama by se mela rozhodnout, zda risiko, které není zanedbatelné, chce podstoupit
2) Na LMWH bych ji nechal jak zavedeno. Podle toho, co píšete, má cca 120 IU/kg 1 x denně a i při této dávce měříte antiXa (3-4 h po vpichu?) v terap rozmezí. Ledvinné fce jsou v pořádku?
3) Režim, který navrhuje pan profesor jistě stran LMWH muže být, Já bych se asi nebál podat poslední dávku Clexane 1 ml, nebo sníženou na 0,6 ml 24 h před odběrem s tím, že v době odberu nepředpokládám antiXa v hladině, která by vedla ke krvácení.
4) Když by odber probehl bez komplikací, následující den ráno bych se vrátil k LMWH 0,6 ml na cca 3 dny a bylo li by vše v pořádku, pak zpět na stávající dávku LMWH
Kontrola hladiny PS je jistě vhodné a to nejen nyní, ale i v prubehu gravidity, protože bude díle klesat. Také se budu těšit na případnou zpetnou vazbu
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, ano dávka souhlasí, měříme standartně 3hod po aplikaci, renální fce v normě. Děkuji, budu o průběhu informovat.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Pozitivita LA u gravidní + kombinace s deficitem fV
Dobrý den, prosím o radu ohledně dalšího postupu s gravidní pacientkou, při vyšetření před IVF zjištěno prodloužené APTT (1,25) + INR (1,51), bez klinických projevů, celkem 3 operační výkony bez nadměrného krvácení, gynekologické krvácení normální....
Medikace
Prosím o radu, 30tiletý pacient s DMO, kvadruplegie, v anamnéze v roce 2020 flebotrombóza bérce, přechodně warfarin, poté Godasal. V anamnéze heterozygotní mutace FII, jinak negativní tromb.stavy... je trvale indikovaná antiagregační léčba ASA ? Jino...
Průkaz LA u pacienta po CRVO
Vážené kolegium, prosím o konzultaci u pacienta po CRVO s pozitivitou LA. 46letý pacient, 110 kg, 187 cm, po CRVO 9/2025 s glaukomem, do té doby výrazně nestonající. Na základě příhody vyšetřován PL, kde nově zjištěna arteriální hypertenze, dyslipidé...
Dobrý den,
1/ Nutno verifikovat hodnotu proteinu S, která jinak může ještě v graviditě klesnout
2/ Převod z Xarelta na LMWH ohledně gravidity anamnesticky je velmi nešťastný postup
3/ Nyní je na Clexane 1,0 ml s.c. 1x denně, tak ať na tom pokračuje do IVF, 2 dny před IVF bych dávku snížil, na 0,6 ml 48 h před odběrem, resp. na 0,4 ml s.c večer před odběrem, pak odběr a nechat 3-4 dny na Clexane 0,4 ml s.c. a 12, pak návrat k původnímu dávkování.
4/ další postup v ev. graviditě dle kontrolního Vašeho vyšetření proteinu S a domluva