Second opinion pro lékaře

Těžká trombocytopenie. Jak dál?

Anémie, cytopenie a vzácné choroby
10. 10. 2022
» Přehled případů » Anémie, cytopenie a vzácné choroby » Těžká trombocytopenie. Jak dál?

Pacient, ročník 1945, 9/2022 náhodně zjištěná těžká trombocytopenie kolem 15-20 x 109/l, v.s. imunitní trombocytopenie (ITP), neprokázána sekundární etiologie. Zahájena terapie kortikosteroidy (Prednison 1 mg/kg), po 2 týdnech trombocyty kolem 30 x 109/l, bez krvácivých projevů. Pacient pro flutter síní indikován k antikoagulační terapii, chronicky na antikoagulaci warfarinem, nyní na LMWH v profylaktické dávce. Z dalších komorbidit arteriální hypertenze, DM 2. typu na PAD. Jaký byste navrhovali další postup – ještě vyčkat s kortikosteroidy či zahájit terapii 2. linie a případně jakou? S ohledem na antikoagulační terapii cílovou hodnotu trombocytů nad 50 x 109/l nebo raději redukovanou dávku antikoagulace při nižších cílových hodnotách trombocytů? Děkuji za odpověď.

Sdílet

Reakce kolegia: 4

Podle léčebných doporučení by se mělo pokračovat v léčbě kortikosteroidy - iniciální dávka by se měla podávat cca 3 týdny a poté pomalu postupně vysazovat, pokud nemocný neodpoví na léčbu, v jeho věku bych volil rituximab ve standardním schématu, je také nutno současně nemocného celkově vyšetřit k vyloučení skryté lymfoproliferace či jiného nádoru, nevím co si přesně představit pod uvedeným pojmem vyloučena sekundární etiologie, opakovaně jsme pozorovali např. ITP jako první projev dřeňové lymfoproliferace dg. až při opakované trepanobiopsii dřeně.

Dobrý den, souhlasím s profesorem Čermákem, zatím bych zkusila ještě vydržet s kortikosteroidy - cca 3-4 týdny v plné dávce tj. prednison 1mg/kg, poté při efektu postupná deeskalace (během 6-8 týdnů), pokud efekt nebude pak výrazně rychlejší. V případě selhání kortikosteroidů či tzv. kortikosteroidní dependence by se jako 2. linie nabízela imunosupresivní terapie - Rituximab může být spojen s rizikem závažnějšího průběhu infekce covid19, možná bych v tomto případě zkusila např. azathioprin. Do úvahy jsou samozřejmě i agonisté TPO receptoru, ale pro ty aktuálně pacient nesplňuje kritéria úhrady. Stran antikoagulační terapie bych pacienta do stabilizace trombocytů ponechala na vyšší profylaktické dávce LMWH a poté převedla spíše na NOAC než warfarin.

MUDr. Eva Konířová
MUDr. Eva Konířová 10. 10. 2022 18:07

K uvedeným odpovědím, komentářům nemám co dalšího dodat.

prof. MUDr. Edgar Faber, CSc.
prof. MUDr. Edgar Faber, CSc. 11. 10. 2022 11:51

Dobrý den,
předpokládám, že byla také vyloučena pseudotrombocytopenie, že jde o izolovanou trombocytopenii a byla vyloučena MDS, stejně jako infekce H. pylori. Z mého pohledu zatím určitě pokračovat s kortikoidy, na odpověď bych čekal 3 týdny maximálně. Pokud je odpověď, ale je pomalá, dala by se zvýšit dávka na 1,5mg/kg/den, ale DM bude asi překážkou. Pokud budou PLT pod 50, nedával bych plnou antikoagulaci, spíše profylaktickou dávku LMWH. Při selhání kortikoidů bych v této situaci volil IVIG, které velmi pravděpodobně umožní na omezenou dobu antikoagulační léčbu a při prvním poklesu PLT po nich bych zahájil jednání s plátcem ZP o úhradě TPO-RA.

Další případy

Praktik

Odchylky v KO - parainfekční?

Dobrý den, prosím o konzultaci nálezů mé pacientky v příloze, jaký bych měla zvolit další postup.... zdali jsou změny parainfekční či může jít o hematologický problém. Žena, věk 49 let. Od 15.3.24 únava, febrilie až 39C, pocení, myalgie, artralgie, b...

3 27. 3. 2024 Číst více
Praktik

Neutropenie

Dobrý den, prosím o konzultaci - pacientka sportovkyně 24let, s nachlazením se subfebriliemi s diskrétním exantémem na předloktích, nachlazení vč. subfebrilií odezněly, exantém trvá, v lab v KO leukocytopenie s neutropenií: Leukocyty 3,2 10^9/l Neutr...

5 25. 3. 2024 Číst více
Praktik

Anémie u 16letého chlapce

Dobrý den, chtěl bych požádat Váš názor ohledně anémie 16letého chlapce. Prováděl jsem u něho odběr KO+diff a ŠŽ pro bradykardii 11/2023. Během tohoto odběru jsem zjistil nízkou hodnotu Hb (126) a mikrocyty (81,8). Doplnil jsem tedy odběr na metaboli...

3 24. 3. 2024 Číst více
Odebírejte
novinky
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Hematologie-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.