Identifikace pacientky: Věk: 44 let Závažná morbidní obezita BMI 45,5 Léčena pro arteriální hypertenzi (kompenzovaná). Nyní v péči kožní ambulance pro recidivující flebotrombózy DKK Anamnéza: Opakované povrchové tromboflebitidy, naposledy 26. 5. 2025 v oblasti P bérce (lehce teplejší, zatuhnutí, bez bolesti)
Kožní nález: lividní zabarvení LDK, prosáklá stehna, incipientní flebitis na P bérci, lymfedém Trombofilní mutace: Leidenská mutace (FV Leiden), heterozygot Zobrazovací nález: UZ žil obou DK (4. 3. 2024, MUDr. S.): Hluboký žilní systém obou DK bez patologie Povrchová flebotrombóza v oblasti L lýtka – neprůchodná žíla do 3 mm, nekompresibilní Dosavadní léčba a opatření: Opakovaně nasazovány venotonika (Detralex, Diozen, Diohes), kompresivní léčba obtížná kvůli tělesné konstituci Edukace o redukci hmotnosti, doporučeny lymfodrenáže. Aktuálně nasazen Warfarin (z ordinace praktické lékařky) – bez předchozí konzultace s hematologií.
Prosím o posouzení, zda je u této pacientky indikována dlouhodobá nebo trvalá antikoagulační léčba Warfarinem v kontextu: potvrzené Leidenské mutace (heterozygot), recidivujících povrchových tromboflebitid bez postižení hlubokého systému, absence jasné hluboké žilní trombózy (dle UZ nálezu), obtížně proveditelné kompresivní léčby, přítomnosti rizikového faktoru – morbidní obezita. Případně zda by bylo vhodné přehodnotit léčbu (např. přerušit Warfarin, přejít na LMWH v rizikových situacích, či ponechat pouze režimová opatření). Dlouhodobou aplikaci LMWH pacientka nechce, žádala o převod na warfarin. Děkujeme za Váš názor a jsem s pozdravem.
Reakce: 4
Zásadní otázky pro rozhodnutí o strategii léčby jsou kolik trombotických epizod pacientka měla, jak často, jak rozsáhlé byly, za jakých okolností vznikaly a má-li varixy.
Určujícím rizikem je nepochybně morbidní obezita. BMI nad 30 zvyšuje riziko VTE 2x, nad 40 ještě více. Heterozygotní forma FVL hraje druhé housle.
Byly-li flebitidy časté a/nebo rozsáhlé, dlouhodobá antikoagulace se nabízí.
Pro takového člověka se zdá být vhodnější DOAC než lapálie s monitorováním warfarinu. Data ale chybí, nadějné výsledky možná přinese studie "Superficial vein thrombosis treated for 45 days with rivaroxaban versus fondaparinux: rationale and design of the SURPRISE trial". Pokusil bych se jí nabídnout DOAC s vlastní úhradou.
Dobrý den,
1/ morbidní obezita je hlavní problém
2/ rekurentní flebitidy pak v tomto terénu bývají, navíc část jedinců s F V Leiden má rekurentní flebitidy
3/ nyní v terapii akutní flebitidy je ideální vzhledem k hmotnosti Arixtra 2x denně 2,5 mg na 4-5 týdnů či LMWH v dávce 2x denně profylaktické
po stejnou dobu
4/ trvale Warfarin jistě ne, ale souhlasím s kolegou Gumulcem, sám jich doporučil vzhledem ke kumulaci rizikových faktorů dlouhodobě Eliquis
2x2,5 mg, kdy za /v HK/ cenu 7,5, necelých 8 kč benefity jasně převyšují na rizikem. Jinak žádné další laboratorní vyšetřování nemá smysl
Souhlasím s postupným vyvrcholením - dlouhodobě (trvale) Eliquis 2x2,5 mg.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji moc všem kolegům, kteří mi odpověděli na můj dotaz, moc mi to pomohlo. Velmi si vážím, že existuje tento projekt, kde se můžu na cokoliv zeptat a nemusím kolegy otravovat telefonicky a můžou mi odpovědět, až na to budou mít čas. Ještě jednou moc děkuji a všechny tímto zdravím.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Dlhodobá antikoagulačna liečba DOAK
Vážení kolegovia, rada by som sa na vás obrátila s prosbou o odporučenie liečebného postupu u môjho pacienta. Jedná sa o 47 ročného pacienta ktorý ako 32 ročný prekonal HŽT predkolenia so závažnou PE. Na kontrolnom VP skene po roku segmentovaný defek...
TEN, pozitivita AP protilátek a délka terapie
Dobrý den, 54letá pacientka po levostranné plicní embolii bez akutního cor pulmonale bez zjištění vyvolávajícího faktoru, při vyšetření trombofilních stavů opak. pozitivita antifosfolipidových protilátek - ACLA IgG 67,8...58,7 U/ml, anti-B2GPI IgG 39...
Homozygot PAI-1
Dobrý den, mám 35letou zdravou pacientku, která dle anamnézy má potvrzenou homozygotní mutaci PAI-1 (dle výpisu nutno zajistit LMWH při zátěžových situacích - proč byla pro toto vyšetřována, nevím - v mé péči je pouze krátce). Nyní je v plánu hystero...
Pěkný den, jak uvádíte, paní má jako hlavní risikový faktor vysoký BMI. Krom toho i FV Leiden heterozygot. Zatím nemela a nemá DVT, jen povrchové tromboflebitidy. Nedomnívám se, že by byla indikována k trvalé warfarinisace jen pro výše uvedené. Spíše bych při zhoršení stavu (bolest končetiny, nebo jako nyní na sono symptomatická povrchová trombosa) na 7-10 dní zvážil LMWH 100 až 150 IU/kg v jedné s.c. injekci (upozornuji, že distribuční objem LMWH u takto vysokého BMI nebude přímo odpovídat hmotnosti a tak bych se držel u dolní hranice dávky na kg) Kombinovat pak s lokální léčbou. Dokud se nezlepší BMI, situace asi nemá nějaké finální řešení a stavy se budou opakovat a jistě nelze vyloučit ani možnost vzniku DVT Ted ji ale nemá. Na zvážení je případně doplnění dalších získaných a vrozených rizikových faktoru, ale domnívám se, že při uváděném BMI je risiko již tak významně přítomno.