Myeloidní blastický zvrat CML u 75letého pacienta

U mladšího pacienta bez signifikantní komorbidity by se v této situaci mělo uvažovat o kombinované chemoterapii s následnou alogenní transplantací krvetvorných buněk. U tohoto pacienta je na místě paliativní léčba, jednou z omezených možností je podávání hydroxyurey, protože inhibitory tyrosinové kinázy při komplexním karyotypu nebudou v delším časovém horizontu účinné. Alternativou je kombinace interferonu a TKI (v první linii imatinib, při progresi a identifikaci mutace BCR-ABL další TKI podle typu mutace) v dávkování podle tolerance nemocného. Cílem léčby v tomto případě nebude optimální molekulární odpověď podle kritérií ELN, ale primárně dosažení a udržení kompletní hematologické remise, sekundárně parciální cytogenetická odpověď. V každém případě je potřeba nemocného a rodinu připravit na závažnou prognózu a konzultovat paliativní team.

Pokud bude do péče přizván paliativní tým, tak se bude nejprve explorovat 3 screeningové okruhy pacientových potřeb, zejména v kontextu toho, že se jedná o nečekanou situaci:
1. porozumění onemocnění a léčbě: jaké informace pacient dostal, jak své situaci rozumí, jaké informace by potřeboval, co by pro něj byla nepříznivá zpráva, pokud by ošetřující lékař měl některé dobré, některé méně dobré zprávy, přál by jsi pacient slyšet i ty méně dobré?
2. Osoba důvěry a rozhodování: kdo je pro pacienta člověkem, se kterým sdílí v životě i složité věci? Přál by jsi pacient někoho, kdo by měl být přítomen u sdělování informací? Pokud by bylo v léčebném postupu třeba rozhodovat a volit mezi alternativy, přál aby se tohoto rozhodování pacient účastnit? Případně kdo by měl společně s pacientem přemýšlet, která z alternativ nejlépe "patří do jeho života"?
3. hodnoty a preference: co je pro pacienta důležité kromě léčby? Na čem mu životě záleží, čeho by se vzhledem k nové zdravotní situaci byl připraven vzdát, a čeho naopak nikoliv. Co by bylo pro něj podstatné, kdyby se situace nevyvíjela úplně nejlepším scénářem?
Jedná se o screeningový rozhovor, který může dělat jak školený ošetřující lékař, tak paliativní tým a čím dříve se udělá, tím lépe budeme v léčbě společně s pacientem cílit na maximální kvalitu života, která odpovídá hodnotám a preferencím pacienta, včetně preferencí pro zhoršování zdravotního stavu, a závěr života.

Paliativní tým by měl podle aktuálních doporučení vidět pacienta cca každých 6 až 8 týdnů, a to od počátku diagnózy, pro dosažení maximálního efektu na kvalitu života, snížení počtu neplánovaných hospitalizací, rozhodování v souladu s preferencemi pacienta, i dobrou symptomovou kontrolu.

Desai AV, Klimek VM, Chow K, et al. 1-2-3 Project: A Quality Improvement Initiative to Normalize and Systematize Palliative Care for All Patients With Cancer in the Outpatient Clinic Setting. J Oncol Pract. 2018;14(12):e775-e785. doi:10.1200/JOP.18.00346