Klonová cytopénia nejasného významu

Pacient (MŠ 1969) zaevidovaný v hematologickej ambulancii v júni 2018 vo veku 49 rokov s diagnózami

Diagnózy:  Ľahká bicytopénia (Le, Tr)
 Mierna hepatopatia s hyperechogénnym ložiskom v ľ. laloku pečene v. s hemangiom
 Kortikálna cysta ľavej obličky (do 17 mm)
 Chronický polytopný VAS, Gonalgie Liečba: vitamíny, výživové doplnky.

Alergia: neg. SA: programátor, nefajčiar, športovec, otužuje – „ľadový medveď“ RA: bez pozoruhodnosti, bez hematologických ochorení v rodine
Vstupné vyšetrenia v júni 2018 FW 10/25, CRP 0,8 mg/l , LDH 3,5 ukat/l, B2M + TK v norme Screening + minerály v norme, MDRD (ml/s/1,73m²) 1,68 Ig kvan. - IgG 19,91 g/l polyklon., C3 + C4 + CIK v norme Zákl. HKT + D-dimér v norme Hodnota Le 3 320/ul Hodnota Er 4,55 mil./ul Hodnota Hb 144 g/l VEr 94,5 fl. Hodnota Tr 83 tis./ul Dif. KO mikrosk. + imunofenotyp. bez posunu doľav., ↑ Ly, ↑Mo Parametre Fe + B12 + foláty + EPO v norme

V rámci diferenciálnej diagnostiky cytopénie v úvode zrealizované u pacienta:  ORL vyš. – neg.  RTG pľúc – neg.  USG brucha + USG perif. LU v norme  Stomatol. vyš. - cystogranuloma dentis molaris 16, St. p. chirurgickej extrakcii 2/2019 s následnou krvácavou komplikáciou a sekundárnou anemizáciou  Urolog. vyš. – benígna hypertrofia prostaty  Inf. vyš. – anamn. titre na CMV, EBV, parvo vírus  Reumatolog. vyš. – neg.  Imunofenotyp PK – bez imunofenotypových abnormalít  Autoimunita (Gr, Ly, Er,) – neg., Ab proti Tr – viazané IgG slabo poz. (zistené opak.)  Cytogenetika PK (so zameraním na MDS/MPO) – neg.  Testy na PNH (CD59 a CD55 deficientné erytrocyty a granulocyty) – neg.  Kostná dreň bez pozitívneho vyjadrenia pacienta Stanovená diagnóza ICUS - Idiopatická cytopénia nejasného významu (Le, Tr) t. j. viacej ako 6 mesiacov trvajúca cytopénia v jednom, či viacerých krvných radoch (Hb < 110 g/l, NS < 1,5 x 10 9/l, Tr < 100 x 10 9/l) nevysvetliteľná inou chorobou, bez známok dysplázie, bez záchytu klonovej hemopoézy + prispenie imunitnej zložky na poklese trombocytov možné na základe intermitentnej pozitivity antitrombocytových protilátok prietokovým cytometrom Počty krviniek v časovom rozmedzí od júna 2018 do júla 2024
 Počet leukocytov sa pohyboval od 2470 – 5 310/ul (jednorázové vzostupy 13 420 a 12 420/ul zaznamenané po bóluse kortikoidov) (Norma 3 800- 10 700/ul) Dif. KO mikroskopicky i imunofenotypovo bez posunu k mladším formám
 Absolútny počet neutrofilov sa pohyboval od 760 – 1730/ul (jednorázové vzostupy na 5 340 a 4 910/ul zaznamenané po bóluse kortikoidov) (Norma 1 700 – 6 900/ul)
 Absolútny počet monocytov sa pohyboval od 610 - 1630/ul (Norma 100 - 800/ul) Morfologicky i imunofenotypovo ide o polyklonové monocyty. V kostnej dreni monocytóza nezachytená.
 Počet trombocytov v júni 2018 pri prvovyšetrení na hematologickej ambulancii bol 83 tis./ul. Od júna 2018 pozorujeme postupný pokles trombocytov pod 20 tis./ul + pridružujú sa krvácavé prejavy (prevažujú hematómy)
 Biochemický screening v rámci fyziologických variácií. Objavuje sa ľahko zvýšené IgG, bez záchytu monoklonu. Zápalové markery v norme. Klinicky je pacient slabší, stráca výkonnosť, má zvýšenú tvorbu hematómov. Kardiopulmonálny nález má v norme, tlakovo je stabilizovaný. USG brucha (11. 9. 2023) - Z: mierna hepatopatia s hyperchogénnym ložiskom v pravom laloku pečene bez dynamiky, obrazu hemangiómu. Kortikálna cysta ĽO. Mierne zvačšenie sleziny (128 x 51 mm). Zvýšený meteorizmus. (MUDr. Mrázová Valéria) USG periférnych lymfatických uzlín (11. 9. 2023) - oba laloky ŚŽ symetrické. Vľavo pozdĺž kývača LU do 9x3 mm, vpravo do 8x4 mm. Pravá submand. žľaza veľkosti 34 x 14 mm, lat. od nej zmenená tuková uzlina 11 x 5 mm. Ľavá submand. žľaza 23 x 13 mm, za ňou LU 11 x 6 mm a menšia do 7 mm. V pravej inguine tukovo zmenená LU 11 x 5 mm, v okolí cievnych štruktúr LU neprítomné. V axile a oboch nguinách bez zvačšených LU. Z: Pozápalová LAP submand. bilat.

Pacient mal vyšetrený kostnú dreň v decembri 2019 s negatívnym výsledkom. Sledujeme cytogenetiku periférnej krvi, žiadame NGS (sekvenovanie novej generácie). V októbri 2018 a júli 2021 s negatívnym výsledkom. V máji 2023 bola zachytená mutácia SRSF2, ktorá znamená prechod z idiopatickej na klonovú cytopéniu – jedna sa o vysokorizikovú mutáciu s VAF 44% (do 5-tich rokov progreduje do myeloidnej neoplázie 80% pacientov) Pacient mal vyšetrenú kontrolnú kostnú dreň v novembri 2023 – Z: kostná dreň nezodpovedá vami supovanému MDS, prímes disperzných CD34+ buniek hlboko pod 5%. Korelujte s výsledkami genetických vyšetrení. Liečebne vzhľadom na záchyt antitrombocytových protilátok (celkovo 3x) sme skúsili kortikoidy. V apríli 2023 mal podaný bólus Dexony 40 mg po dobu 4 dní infúzne pri dnavom záchvate pri poklese trombocytov na 17 tis./ul a vystupňovaní kožných krvácavých prejavov.

Začiatkom roka 2024 mal podané 4 cykly Dexony, pričom posledný cyklus mal skombinovaný s vysokodávkovanými imunoglobulínmi 0,4 g/kg/deň po dobu 4-och dní. Liečba kortikoidmi ostala bez efektu.

Do roku 2024 pacient prešiel s diagnózami:  Klonová cytopénia neurčitého významu (Tr, Le) so záchytom SRSF2 44% + + spolupodiel imunitnej zložky na poklese trombocytov možný St. p. bólusoch Dexony (4x), St. p. IVIG (1x)
 Arthritis urica (od 4/2023) v sledovaní
 Mierna hepatopatia s hyperechogénnym ložiskom v ľ. laloku pečene v. s hemangiom
 Kortikálna cysta ľavej obličky (do 17 mm)
 Chronický polytopný VAS, Gonalgie Liečba: vitamíny, výživové doplnky, prechodne užíval Milurit (dlhodobo nie).

Alergia: neg. Liečebná perspektíva: trombomimetiká? (Žiadosť na eltrombopag poisťovňou Uniom zamietnutá 3x – žiadali sme na diagnózu ITP) Čo ďalej? Aký liečebný postup zvoliť u pacienta? Ako často kontrolovať cytogenetiku periférnej krvi? Ako často vyšetrovať kostnú dreň? Je možnosť zaradenia pacienta do nejakej štúdie? Ďakujem.