Epikriza infekční hosp - 69letý pacient s arteriální hypertenzí byl přijat pro febrilie, schvácenost. V laboratoři vstupně vysoká zánětlivá aktivnace, AKI, jaterní insuficience. Empiricky nasazen Cefotaxim, pátráno po zdroji infektu - jako jediný zdroj infektu nalezeny povlaky na tonsilách, proto změna ATB na PNC G a Klacid. Na ORL vyšetření zjištěn susp. nález na arytenoidní chrupravce, nejasná rezistence na krku a zesílená stěna hltanu, na CT mnohočetně zvětšené uzliny až do mediastina, po dalším již celotělovém CT zjištěna patologická lymfadenopatie od krku až po třísla, tedy podezření na lymfom.
Cestou ORL provedena 15.8. extirpace 2 uzlin vlevo na krku, histologicky předběžně potvrzen NHL z B buněk. ATB pacient doléčen empiricky penicilinem, candidová stomatitida přeléčena fluconazolem, žádná jiná infekce nepotvrzena. Zánětlivé parametry poklesly. 13.08.2024 CT CNS + HBP:
Závěr: Mnohočetné patologicky zvětšené lymfatické uzliny v oblasti podklíčků, obou axillách a v mediastinu, v retroperitoneu, mesenteriu, podél ilických tepen a v tříslech. V CT obraze v dif. dg. na prvním místě lymfom. Lem tekutiny při laterokaudálním okraji jater a podél sleziny, menší množství tekutiny presakrálně. Prosáknutí parakolicky, podél Gerotových fascií a podél psoatů, táhne se do malé pánve. Fluidothorax oboustranně. Mozková tkáň bez ložiskových změn. otok ORL oblasti i krčních uzlin charakteru límce kolem krku
- 15.08.2024 extirpace ORL: Epiglotis mírně ztluštělá, aryten.hrboly prosáklejší -více vpravo, spíše charakteru edematosních změn. Vpravo ztara exicze z ventrikul. řasy - histologie č.1. Hlasivky bledé, hladké, též prosáklejší, recesy piriformní voné. Dále vzata excize z P tonsily - histologie č.2 a též z L tonsily
- histologie č.3.oté z řezu vlevo ve stř. části kývače v délce asi 5cm proniknuto před kývač do oblasti II. Zde z paketu křehkých uzlin exstirpována 1 uzlina o velikosti asi 2,5x1,5cm.
- pacient se zlepšil již během předléčbu kortikoidy, vstupní PET ani trepano neprovedeno
- nyní je pacient po 3 cyklu CHOP, má objednaný kontrolní PET a trepano
- histologie dorazila až v průběhu 3 cyklu, viz níže
- vstupně LDH 20.8 , ovšem to bylo v době kdy bylo CRP přes 200 a prolcitonin 8
- během léčby zlepšen nicméně před 3 serií akutní hosp kde v diffu tyče, 20% plazmatických buněk elevace CRP bolesti kloubů, exantem ..
- hematologické centrum v rámci kraje není
- situace se jeví jako kombinace nějakého vzácného lymofmu s nasedajícími infekčními atakami a pestrými komplikacemi.
Děkuji za Vaše doporučení, jakou cestou se dále diagnosticky a terapeuticky ubírat, pacient nemá větší koomorbidity (během komplikací recid FIS) initenzivnější léčby asi schopen. 2 čtení dr K. - komplikovaný nález. Molekulárně genetické vyšetření prokazuje klonalitu IgK, IgL a IgH. Nebyla prokázána exprese žádného z genů obsažených v kitu LYM, byla prokázána mutace genu: DNMT3A (dle literatury tento gen se vyskytuje např. u AML). Diferenciální diagnóza je široká. V úvahu přichází CD138-negativní plazmablastický lymfom, PBL, ale morfologie buněk je jiná, menší. Další možností je i velkobuněčný B-lymfom-LBCL u HHV-8 pozitivních pacientů asociovaný s multicentrickou Castlemanovou nemocí, ale morfologie a imunoprofil není typický (u našeho případu neprokazujeme IgM lambda pozitivitu ani HHV-8). Vzhledem k vysoké proliferaci bych nález uzavírala jako CD20-negativní nonHodginský difuzní "velkobuněčný" B-lymfom, NOS, neklasifikovatelný s výraznou pozitivitou plazmocytoidních markerů CD79a, VS38c a MUM1. Negativní však byly i další B-markery PAX5 a CD19. Provedeme ještě molekulárně genetické vyšetření EBER a HHV-8.
Reakce: 2
Velmi dekuji za zaslany pripad,
- souhlasim s doc Beladou
- dulezite bude hodnoceni odpovedi z naplanovaneho kontrolniho PET/CT, rozumim tomu, ze klinicky zlepšen (pres recid. infekty)
- s vysledkem konzultovat "spadove" hematol centrum
marek trneny

Další případy
Lymfocytosa, zmnožení LGL
Žena 59 let, léčba hypercholesterolemie a osteopenie Rosuvastatin + Calcium + D vitamin 25.11. prodělala virosu, po odeznění s odstupem 3 týdnů běžná laboratoř kontrola léčby cholesterolu + nabrán krevní obraz kde reaktivní LGL lymfocyty, zhodnoceno...
Velkobuněčný folikulární lymfom
Dobrý den, ráda bych se poradila ohledně nejvhodnějšího postupu u našeho pacienta. Pacient 48let - muž od léta se zvětšující rezistence v třísle, sono 9/2024 patologická LU v třísle CT 10/2024 LU v třísle 42x25mm extirpace LU 10-11/2024 - histologick...
Vlasatobuněčná leukémie
Dobrý den, chtěl bych se poradit stran léčby 69letého pacienta s prokázaným relapsem vlasatobuněčné leukémie (mutace BRAF pozitivní), pacient v dobré kondici, ECOG 0. Jako poslední linie byla podáváno v roce 2019 resp. 2022 kladribin + rituximab. Můj...
Dobrý den,
z výše uvedeného vyplývá, že se jedná o diagnosticky velmi komplikovaný případ. Protože nelze takto postihnout veškteré podstatné věci, které rozhodují o volbě terapie, VELMI bych doporučoval (pokud bude pacient souhlasit):
- kontrolní odběr tkáně, ideálně z oblasti s vysokou PET aviditou
- konziliární posouzení na nejbližším centru s návrhem další terapie
- event.i 3.čtení histologického vzorku - dif.dg.je dle aktuálního vyjádření patologa velmi široká
Souhlasím, situace se jeví jako komplikace infekční a lymfom.
s pozdravem,
David Belada