Vážení kolegové, konzultuji postup u pacientky s význ. kombinovaným trombofilním stavem a náhodně zjištěným B- NHL NOS z kostní dřeně. Pacientka k nám přešla z jiné hematologické ambulance, kde vyšetřována pro vyšší DD. Odběry trombofílií, kde nižší protein S (20%). Dále zjištěna Leidenská mutace heterozygotní forma (následně u nás zjištěno, že syn má trombofílie idem, klin. jen povrchová tromboflebitida většího rozsahu). U pacientky atyp. lymfocyty v PK při norm. KO + diff, proto doplněn FACS (1% klonální B lymfocytů) a sternální punkce 12,9% B lymfocytů B-NHL NOS dle FACS. CT 1/26 bez adenomegalie, bez splenomegalie, mírná hepatomegalie.
Klinika: RA: matka opakovaně trombozy, CMP, syn rozsáhlejší povrchová tromboflebitida, varixy, bez trvalé antikoagulační terapie, protein S 12 % Leiden heterozygot OA: 2009 tromboza LDK, manifestace po užití Postinoru, 6 měsíců Xarelto, 2015 2x HŽT žil PHK - idiopatická, 6 měsíců Xarelto, zda byly kontrolní DUS HK nevíme, není dokumentace, klin. bez otoků, 2025 dle pacientky povrchová flebitida bez dlouhodobého antikoagulačního zajištění (jen Detralex a Lioton), hypertenze, kuřačka občas. Bez B symptomatologie. U nás potvrzen deficit proteinu S (opakováno, neměli jsem údaje o synovi, pacientka udávala, že je zdráv), kromě Leidenské mutace heteroygot další trombofílie negativní. Trvale norm. KO včetně diff ( trvají vyšší DD (1,7) Pacientka od 2015 bez akutní HŽT. Tč donesla straší výsledek DUS z 01.07.2025 Vyšetření provedeno od třísla do periferii. VFC, VPF, VFS jsou průchodné, přim. lumenu, s obvyklým proudem. V dist. řasti VFS je patrné zdvojení žily. VP je průchodní. Těsně při soutoku svalových žil v horní/3 bérce je patrný echogenní trombus adherovaný ke stěně žily s kolateálním žilním proudem. Nejspíše se jedná o starší trombotické změny. Nápadné čerstvé trombotické změny v přehledných žilách LDK nezachyceny.
Zá: Pravděpodobně chron. adher. trombus v confuence svalových žil v horní/3 lev. bérce. Jasné známky čerstvé trombózy v žilách LDK nezachyceny. Bez klin. projevů B-NOS Dotaz- se znalostí trombofilního profilu by byla antikoagulována trvale od r. 2015. Tč 11 let bez TEN x susp. chron. adherující trombos svalových žil. lýtko. Vyhovuje dále WW postup se striktním antikoagulačním zajištěním rizikových stavů. Jak intenzivně? Vzhledem k závažné komb. trombofílii např. post operačně vyšší prevent. LMWH s ev. pak navýšením na časově limitovanou plnou antikoagulaci dle typu operace- např. ortopedických. Při sádře nebo ortéze, arthroskopii ev. Eliquis 2x2,5 mg s prolongací (např. po snětí sádry nebo ortézy 3-4 týdny )? / opak. zkušenost, že nám přišli pacienti s mírnější trombofílií, po snětí ortézy s LMWH týden po sundání tromboza/. Pokud TEN, tak trvale DOAK, po roce žádost na poj. nebo samoplátce (Warfarin vzhledem k deficitu proteinu S asi vhodný není?).
Dále dotaz k NHL v KD 12,9% (pozit.CD 45,19, 20,34 slabě, 79b. 39, 305 slabě, 49d, 27 slabě, IgM, IgD, 185 slěbě, 22, Igkappa)(, negativní CD 23,5,10,38,103,11c, 81,31,200,95,123,ROR1,25 Ig lambda), KO v normě, bez organomegalie, asymptomat., vyhovuje též dále WW s klin. kontrolami a pravidelně lab. a sono?
Děkuji za názor, s pozdravem.
Reakce: 5
Dobrý den,
Kolik je pacientce let ? Jaký má BMI ?
Otázka zní - zdali DOACs jako samoplátce a trvale /není nutné žádat, cena je cca 7 kč denně, což má každý/, nebo zajištění všech rizikových situací či ev. trvale po spontánní, další VTE.
1/ velmi důležitá je osobní preference dotyčné, protože z pohledu rekurence je obojí postup možný
2/ sám bych preferoval ale rivaroxaban 10 mg denně či apixaban 2x2,5 mg denně
Veliké díky za dotaz
– souhlasím s docentem Beladou – observace
– nicméně přítomnost, byť minimálně manifestujícího se lymfomu, by mohla být jedním z rizikových faktorů, přispívajících k TEN
– proto doporučuji následovat antikoagulační doporučení profesora Dulička
S pozdravem Marek Trněný
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji za vyjádření, k doplnění pacientka je ročník 1964, BMI 26. Domluvím se s ní na Eliquisu 2x 2,5. S pozdravem 🙂
Tazatel byl s doporučeními spokojenPřesně tak
Připojuji se ke kolegům, stran antitrombotické profylaxe je - pro pozitivní rodinnou i osobní anamnézu, nález kombinované trombofilní dispozice a koneckonců i současného onemocnění - indikována profylaxe dlouhodobá/celoživotní, v podobě, která byla zmíněna.
Další případy
Leukocytóza, neutrofilie
Dobrý den, prosím o radu u 54letého pacienta. Při vstupní prohlídce zachycena leukocytoźa 13,53 10^9/L(4-10), Neutrofily-abs: 9,23 10^9/L(2-7); Nezralé granulocyty abs.: 0,06 10^9/L, Sedimentace ESR: 50 mm/h(2-37); dále elevace JT: ALT: 0,92 µkat/L(0...
Vyšetřování APA po neprovokované TEN a věk
Dobrý den, můj dotaz se týká vyšetřování antifosfolipidových protilátek po neprovokované hl. žilní tromboze či plicní embolii. Co se týče vyšetřování hereditárních trombofilií, tak dle aktuálních gudelines by se mělo provádět v případě idiopatické TE...
Profylaxe u gravidní po postinfekční okluzi a.cerebri media
Dobrý den, chtěla bych Vás požádat o názor na další na sledování hematologii 24-leté gravidní pacientky (10.TT; 1. gravidita, spont., potrat 0), odeslané gynekologem pro OA okluze a.cerebri media sin. při v.s. postvaricellové vaskulitis v 5 letech (F...
Dobrý den,
z mého pohledu se jedná o incidentální nález lymfoproliferativního onemocnění; i vztah k trombofilnímu stavu de facto není.
Z mého pohledu je sledování nemocné s navrhovanými kontrolami UZ adekvátní, pacient nesplňuje žádné kritérium pro léčbu indolentního lymfomu.
Stran intenzity antikoagulační terapie je to spíš dotaz na kolegy z této sekce.
s pozdravem,
David Belada