Vážení kolegové, konzultuji postup u pacientky s význ. kombinovaným trombofilním stavem a náhodně zjištěným B- NHL NOS z kostní dřeně. Pacientka k nám přešla z jiné hematologické ambulance, kde vyšetřována pro vyšší DD. Odběry trombofílií, kde nižší protein S (20%). Dále zjištěna Leidenská mutace heterozygotní forma (následně u nás zjištěno, že syn má trombofílie idem, klin. jen povrchová tromboflebitida většího rozsahu). U pacientky atyp. lymfocyty v PK při norm. KO + diff, proto doplněn FACS (1% klonální B lymfocytů) a sternální punkce 12,9% B lymfocytů B-NHL NOS dle FACS. CT 1/26 bez adenomegalie, bez splenomegalie, mírná hepatomegalie.
Klinika: RA: matka opakovaně trombozy, CMP, syn rozsáhlejší povrchová tromboflebitida, varixy, bez trvalé antikoagulační terapie, protein S 12 % Leiden heterozygot OA: 2009 tromboza LDK, manifestace po užití Postinoru, 6 měsíců Xarelto, 2015 2x HŽT žil PHK - idiopatická, 6 měsíců Xarelto, zda byly kontrolní DUS HK nevíme, není dokumentace, klin. bez otoků, 2025 dle pacientky povrchová flebitida bez dlouhodobého antikoagulačního zajištění (jen Detralex a Lioton), hypertenze, kuřačka občas. Bez B symptomatologie. U nás potvrzen deficit proteinu S (opakováno, neměli jsem údaje o synovi, pacientka udávala, že je zdráv), kromě Leidenské mutace heteroygot další trombofílie negativní. Trvale norm. KO včetně diff ( trvají vyšší DD (1,7) Pacientka od 2015 bez akutní HŽT. Tč donesla straší výsledek DUS z 01.07.2025 Vyšetření provedeno od třísla do periferii. VFC, VPF, VFS jsou průchodné, přim. lumenu, s obvyklým proudem. V dist. řasti VFS je patrné zdvojení žily. VP je průchodní. Těsně při soutoku svalových žil v horní/3 bérce je patrný echogenní trombus adherovaný ke stěně žily s kolateálním žilním proudem. Nejspíše se jedná o starší trombotické změny. Nápadné čerstvé trombotické změny v přehledných žilách LDK nezachyceny.
Zá: Pravděpodobně chron. adher. trombus v confuence svalových žil v horní/3 lev. bérce. Jasné známky čerstvé trombózy v žilách LDK nezachyceny. Bez klin. projevů B-NOS Dotaz- se znalostí trombofilního profilu by byla antikoagulována trvale od r. 2015. Tč 11 let bez TEN x susp. chron. adherující trombos svalových žil. lýtko. Vyhovuje dále WW postup se striktním antikoagulačním zajištěním rizikových stavů. Jak intenzivně? Vzhledem k závažné komb. trombofílii např. post operačně vyšší prevent. LMWH s ev. pak navýšením na časově limitovanou plnou antikoagulaci dle typu operace- např. ortopedických. Při sádře nebo ortéze, arthroskopii ev. Eliquis 2x2,5 mg s prolongací (např. po snětí sádry nebo ortézy 3-4 týdny )? / opak. zkušenost, že nám přišli pacienti s mírnější trombofílií, po snětí ortézy s LMWH týden po sundání tromboza/. Pokud TEN, tak trvale DOAK, po roce žádost na poj. nebo samoplátce (Warfarin vzhledem k deficitu proteinu S asi vhodný není?).
Dále dotaz k NHL v KD 12,9% (pozit.CD 45,19, 20,34 slabě, 79b. 39, 305 slabě, 49d, 27 slabě, IgM, IgD, 185 slěbě, 22, Igkappa)(, negativní CD 23,5,10,38,103,11c, 81,31,200,95,123,ROR1,25 Ig lambda), KO v normě, bez organomegalie, asymptomat., vyhovuje též dále WW s klin. kontrolami a pravidelně lab. a sono?
Děkuji za názor, s pozdravem.
Reakce: 2
Dobrý den,
Kolik je pacientce let ? Jaký má BMI ?
Otázka zní - zdali DOACs jako samoplátce a trvale /není nutné žádat, cena je cca 7 kč denně, což má každý/, nebo zajištění všech rizikových situací či ev. trvale po spontánní, další VTE.
1/ velmi důležitá je osobní preference dotyčné, protože z pohledu rekurence je obojí postup možný
2/ sám bych preferoval ale rivaroxaban 10 mg denně či apixaban 2x2,5 mg denně
Další případy
Trombocytopenie těhotné
Dobrý den, prosím o radu, těhotná pacientka 28+5 ty, jinak zdravá a objektivní vyšetření je v normě plt 129… za 2 dní 134. Ostatní KO + diff v normě. Jaký je zde postup? Děkuji.
HIT
Dobrý deň vážené kolégium Prosím Vás aký postup by ste volili u pacientky nar. 1949 -s anamnézou : Chronické poškodenie obličiek G5, A3 pri chronickej TIN + vaskulárna nefroskleróza; HD od 05/26 , St. po zavedení HD katetra (5/2026), St. po zavedení...
Antikoagulačná liečba pri pozit. APA
Ctene odborné kolégium, prosím Vás pekne o Váš názor aký typ liečby by ste zvolili pre pacientku: Pac. nar. v 1977 obezna (cca 130kg, výška 165cm), neliečená hypertonička, dyslipidemia, abuzus nikotínu, vrodený deficit PS (vyšereovaná - ked u syna bo...
Dobrý den,
z mého pohledu se jedná o incidentální nález lymfoproliferativního onemocnění; i vztah k trombofilnímu stavu de facto není.
Z mého pohledu je sledování nemocné s navrhovanými kontrolami UZ adekvátní, pacient nesplňuje žádné kritérium pro léčbu indolentního lymfomu.
Stran intenzity antikoagulační terapie je to spíš dotaz na kolegy z této sekce.
s pozdravem,
David Belada