Pekne pozdravujem vazene kolegium, chcela by som sa spytat na Vas nazor na antikoagulacnu liecbu NOAKOM trombozy v. portae vs. v terene Ci hepatis .
1. Prosim je indikovana dozivotna liecba NOAKOM u pacientky s Ci hepatis, portalnou hypertenziou (splenomegalia, ezofag. varixy)? - liecba indikovana hepatologom.
2. Ako antikoagulovať pacientov, ktory prekonali trombozu v splanchniku s rozvojom portalnej hypertenzie na vrub MPN - PV? Dostavaju u Vas dozivotnu antikoagulacnu liecbu - kumariny? NOAK, LMWH?
Přílohy:
Reakce: 4
Připojuji se k doporučení prof. Dulíčka. Snad jen , že je třeba zohledňovat případné kontraindikace podávání DOAC, v případě že se v průběhu vyskytnou (již uvedený pokles trombo pod 50, krvácení, progrese renální insfuficience apod.).
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdečne ďakujem za obe odpovede obom profesorom ,
Ak by ste dovolili , rada by som sa ešte spýtala zopár otázok :
1.) kto u Vás riadi liečbu trombózy v oblasti splanchnika ( v. portae , v lienalis ) - hepatológovia či hematológ ? kto rozhoduje o jej vysadení ?
2.) indikovali by ste pacientovi DOAC, ktorý prekonal trombózu v. portae s následným rozvojom portálnej hypertenzie , ktorá bola zistené cca 2 roky pred potvrdením Dg. PV s pozit JAK - s nízkou náložou ( 10%) , v čase príchodu na hemat. ambulanciu už dlhodobo bez antikoagulačnej liečby , pri CT brucha - už bez známok trombózy - ale portálna hypertenzia - dilatácia kmeňa vena portae a v. lienalis , portosystemove kolaterály ( v hile sleziny , perigastricky , v stene fundu a tele žalúdka , v stene distálneho ezofágu ) bez trombozy VP bez kavernoznej prestavby VP dľa CT 4/2019 , fibroza pečene dľa elastografie
3.) liečba DOAC u nás ma indikačné obmedzenia - čo sa týka HVT na proximálnu trombozu DK , PE a prevencia pi FiP - keď sa jedna o trombozu v splanchniku - chápete to tak , že všetko od v. poplitea vyššie považujete za proximálnu trombózu ?( aj HK , či v.axillaris, jugularis ) Vy v ČR nemáte indikačne obmedzenia ?
4.) prosím indikujete DOAC ak je trombóza venózných splavov - ALEBO to manažuje neurológ ? Kto rozhoduje v tomto prípade o dĺžke terapie ?
Ešte raz srdečne ĎAKUJEM za Váš čas a odpovede.
Díky za dotazy a Váš zájem.
Ad 1) léčbu trombózy se vždy snažíme řešit v mezioborové spolupráci a řídí ji ten, kdo má pacienta v péči a nese za něho odpovědnost - v případě splanchnických, resp. hepatolienálních trombóz je to spíše hepatolog, i když např. v případě myeloproliferativních onemocnění může mít svoje slovo hematolog.
Ad 2) u pacienta s JAK2 pozitivní myeloproliferací (i když byla diagnostikována až po, či díky zjištěné portální trombóze a následné hypertenzi) na případ lze pohlížet jako na setrvalou či trvající trombofilní dispozici a u pacienta s prodělanou trombotickou komplikací, nadto i s jejími následky by se jevilo jako výhodnější antitrombotickou léčbu či sekundární profylaxi ponechat . Mám pacienty, kteří recidivovali, ale i takové, u nichž byla antitrombotická léčba na jejich přání ukončena a jsou bez komplikací. Není zde zcela jednoznačná odpověď, záleží na dalších individuálních okolnostech pacienta.
Ad 3) i u nás jsou indikační omezení, v případě nutnosti žádáme revizního lékaře
Ad 4) v daném případě záleží i na okolnostech vzniku trombózy mozkových splavů, většinou jsme konzultováni (zejména při dědičných dispozicích trombózy nebo v případě, že je léčba komplikována), ale hlavní slovo má ve valné většině neurolog.
Ad 1, není jednotný systém, většinou se snažíme konsensuálně dohodnout
Ad 2, složité, souhlasím s prof. Penkou, já sám, pokud by terapie nebyla zvláš´t riziková, bych doporučoval Eliquis 2,5 mg 1-0-1
Ad 3, nežádáme, v SPC Warfarinu je uvedeno "Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie." Ve zmíněných případech se jedná také
u hlubokou žilní trombózu
Ad 4, zde u každého pacienta se dohadujeme s patřičným odborníkem, vzhledem k výborné spolupráci s neurologickou klinikou
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdecne dakujem obom panom profesorom za Vas cas a odpovede a prajem Vam obom pekny vikend:-)
Další případy
Příprava k IVF
Dobrý den vážené kolegium, chtěla jsem probrat případ 27leté pacientky, která přichází ke konzultaci k zajištění IVF. Paní má 81kg, nekuřačka, poz.RA - matka po porodu tromboza bez průkazu trombofilie. U paní je prokázán deficit PS 24%, ostatní marke...
Pozitivita LA u gravidní + kombinace s deficitem fV
Dobrý den, prosím o radu ohledně dalšího postupu s gravidní pacientkou, při vyšetření před IVF zjištěno prodloužené APTT (1,25) + INR (1,51), bez klinických projevů, celkem 3 operační výkony bez nadměrného krvácení, gynekologické krvácení normální....
Dobrý den,
Ad 1. Pokud není pacientka indikována k transplantaci jater, pak v případě
* Nedávná PVT s obstrukcí ≥50%,
*excesivní trombóza
*mezenteriální ischemie
se indikována antikoagulační terapie, lze použít DOAC pokud jsou vzhledem k Child Plugh klasifikaci možná a pokud není počet Plt pod 50.
Pak se terapie po 3, lépe 6 měsících přehodnocuje, pokud nedojde k zlepšení, ale naopak k zhoršení, pak TIPS, pokud je terapie se zlepšením, tak jistě nadále.
Ad. DOACS forever, to je zatím up to date doporučení.