Second opinion pro lékaře

Tromboza v atypické lokalizaci

Trombóza a hemostáza
20. 8. 2023
» Přehled případů » Trombóza a hemostáza » Tromboza v atypické lokalizaci

Dobrý den, ráda bych znala Váš názor na pacientku r.74, která v 8/22 prodělala trombozu PHK rozsáhlou od v.subclavia po v.brachialis, léčena Pradaxa 150 1-0-1, po 3 měsících čili 11/22 dle UZ plná rekanalizace, vznik idiopatický, bez nálezu trombofilie, vyloučen APS, onkoscreening negat., CT hrudníku vylučuje cévní anomalii či útlakový sy., antikoagulace vzhledem k subj.potížím - otok ruky, bolestivost plánována na 9-12 měsíců jenže v 5/23 na antikoagulační léčbě Pradaxou vznik opět idiopatické krátké žilní trombosy v úrovni baze I.MTC radiálně na druhé ruce čili LHK , převedena na LMWH provedeny znovu odběry na APS, který vyloučen a poté převedena na warfarin. Nyní na vlastní žádost má NOACs-zvolen Eliquis 5mg 1-0-1. Paní je bez dalších rizikových faktorů, není obesní, nekuřačka, v minulosti brala krátce HAK, gravidní byla jednou a rodila bez kompl. KO+diff má zcela v normě. UZ břicha bez HSmegalie.

Indikovali byste u paní nějaké další vyšetření???Jak dlouho antikoagulace a zvolili byste warfarin nebo NOACs?? Předem děkuji za Vaše názory.

Sdílet

Reakce kolegia: 8

Rekurentní "idiopatické" flebotrombózy horní končetiny bývají spojeny (podobně jako ostatní atypicky lokalizované žilní trombózy) kromě uvedeného s JAK2 pozitivními myeloproliferativními chorobami a s paroxysmální noční hemoglobinurií (nebo jinými chorobami provázenými intravaskulární hemolýzou). Přes normální krevní obraz a absenci splenomegalie bych u této pacientky doplnil vyšetření mutace JAK2 (V617F) a průtokovou cytometrií vyloučil PNH klon. Kromě toho mám zkušenost s trombózou horní končetiny u ženy přetěžující postiženou horní končetinu (v popisovaném případě těžké tréninky závodní střelby). Určitě je dobré podobné pacienty sledovat dlouhodobě s ohledem na později rozvoj nádorového onemocnění. Jako hematolog bych indikoval podrobné angiologické vyšetření na pracovišti se zkušenostmi s raritními trombózami... Z DOACs je asi nejvíce zkušeností u podobných pacientů s apixabanem a s rivaroxabanem, při jejich selhávání warfarin. Vzhledem k idiopatické rekurenci dlouhodobě.

MUDr. Jaromír Gumulec
MUDr. Jaromír Gumulec 21. 8. 2023 09:33

Těžko dodat něco jiného stran etiologie, ale přesto kromě doporučené laboratoře bych doporučil vyšetření zkušeným angiologem.
Terapie Doacs či warfarin, vzhledem k faktu, že terapie bude více než jednorocni, tak záleží na její preferenci stran uhrady

Rovněž si myslím, že stran diff není v podstatě co dodat. Léčba bude dlouhodobá (ale asi nikdo z nás neumí říci zda celoživotní, bude záležet i na případném vývoji stavu a dalších komorbidit). Myslím, že preference DOACu - pakliže by byla pacientkou požadována - má smysl s warfarinem v záloze. Souhlasím tedy s tím, co uváději kolegové

Souhlasím se svými kolegy, pro jistotu je vhodné provést doporučené vyšetření k vyloučení myeloproliferace či PNH a opakovaný onkoskríning. Asi jen teoretická zůstává ještě i možnost skalenového sy bez krčního žebra, spíše tedy funkčního charakteru, který nemusí být rozpoznán zobrazovacím vyšetřením. Koresponduje s případem popisovaným prim. Gumulcem. Ani stran doporučení dlouhodobého podávání antitrombotické medikace nemám žádné další, než jak bylo shora uvedeno, doporučení. Stran HAK zmínka padla, věřím, že není pac. ani na HRT.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Děkuji za názory, pacientce jsem doplnila PNH a JAK II, i když nemá změny v KO ani známky hemolýzy a odeslala k vyšetření cévním lékařem. Je spokojená s NOACs i s výhledem vlastní úhrady. Je skvělé, jak rychle má člověk odpověď hned z několika skvělých velkých center najednou...po telefonu by to trvalo mnohem déle a ještě by nemuseli mít odborníci na konzultaci čas. Takže naprosto efektivní a komfortní pro pacientku bez časové prodlevy.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Za sebe děkuji a vážím si těchto slov

Také děkuji a těší mne všestranná spokojenost.

Také děkuji. Dík pochopitelně patří i organizátorům a realizátorům tohoto projektu.

MUDr. Jaromír Gumulec
MUDr. Jaromír Gumulec 1. 9. 2023 08:50

Další případy

Hematolog

Těžký hemofilik s FiS

Dobrý den, mám v péči těžkého hemofilika/fVIII pod 1%, inverze intronu 22/ r.1955,  který léta odmítal profylaktickou léčbu a vždy údával cca 7 krvácení ročně. Má těžkou hemofilickou arthropathii, léčí se s hypertenzí a bere také hypolipidemika, je n...

4 16. 2. 2024 Číst více
Hematolog

Kombinovaný trombofilní stav, trvalá antikoagulace, recidiva trombózy

Dobrý den, prosila bych poradit co nejlepší postup u pacientky ročník 1975, normostenická, 65kg, 160cm, kterou jsem převzala do péče cca před rokem a která má tyto dg.: Mutace FVLeiden. heterozygot, deficit PS - vrozený (přechodně sledována cca před...

5 28. 12. 2023 Číst více
Hematolog

Tromboza varixu na vena jugularis externa

Dobrý den, prosím o radu stran dalšího postupu. Pacient muž r. 1967 se dostavil v 10/2023 na ORL, že se mu přes víkend udělala rezistence na krku. Dle UZ zobrazen ztrombotizovaný varix vena jugularis externa vpravo přecházející i do VJI. Nasazena pln...

3 14. 12. 2023 Číst více
Odebírejte
novinky
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Hematologie-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.