Vážené kolegium, tímto se na Vás obracím s prosbou o radu týkající se antikoagulační terapie. Jedná se o pacientku, 37let, BMI 38, které byla dle CT v 11/2022 dg. trombóza společné a vnitřní ilické žíly. V době dg. pacientka užívala hormonální antikoncepci. Byla zavedena antikoagulační terapie dabigatranem, byl proveden onkoscreening, který byl negativní. Pacientka byla vyšetřena na hematologii, kde byla prokázána 2x zvýšená hladina ACLA IgG (antiCardiolipin IgG 35, 28), lupus antikoagulans negativní, provedeno po eliminaci DOAC z plazmy pomocí tablety DOAC stop. Testy na vrozené trombofilní stavy byly negativní. Hematologem byla doporučena terapie dabigatranem min. na dobu 1roku, před event. ukončením terapie provedení kontrolního CT vyšetření s otázkou proběhlé rekanalizace.
Tímto bych se prosím chtěla zeptat i na Váš názor, zda by za výše uvedených okolností neměla být vyměněna terapie DOAC za Warfarin? A dále pokud by dle CT došlo k rekanalizaci, šlo by zvažovat o ukončení antikoagulační terapie po roce terapie a převedení pacientky na ASA? Nebo nezáleží na rekanalizaci a antikoagulační terapie by měla být v daném případě časově neomezená? Chybí doplnění revmatologického vyšetření, myslíte si, že by bylo žádoucí doplnění ještě jiných diagnostických postupů? Velice děkuji a budu se těšit na Vaši odpověď. Zůstávám s pozdravem.
Reakce kolegia: 4
Dop. opakovat vyšetření antifosfolipidového sy- protilátky, při pozitivitě převést na warfarin. Obezita je také rizikovým faktorem žilního tromboembolizmu.
Pěkný den, souhlasím s prof Dulíčkem, že antikoagulace rok je dostatečná a to bez ohledu na to, jak bude za rok vypadat CT/UZ (změna po roce již navíc není pravděpodobná). Bude li v tu dobu negat nález ve smyslu APS, pak ASA třeba není. BMI je risiko. HAK po prodělané TEN je kontraindikována. Jakkoli se u APS preferuje warfarin, je li pacientka již 8 M na DOAC, asi není nezbytně nutné to měnit, pouze kdyby stav s nálezem APS trval a/nebo se objevilo zhoršení/recidiva stavu. Pakliže se nicméně rozhodnete na VKA změnit a pacientka bude souhlasit, je to jistě možné.
Pěkný den JB
Pacientky tohoto typu (obézní, na HAK, ev. kuřačky, zde ?) s žilní trombózou řešíme stále častěji, podrobujeme docela obsáhlým vyšetřením, jejichž výsledky nám mnohdy přinášejí rozpaky, požadavky na další vyšetření ev. i omezení léčby. Co naplat.. V daném případě, se nabízí zopakování vyšetření APA a provedení revmatologického skríningu - od toho se pak bude odvíjet typ a délka antikoagulační léčby, jak bylo i shora kolegy naznačeno. A doporučení redukce váhy je jistě namístě.
Další případy
Trombofilní stav
Dobrý den, ráda bych zkonzultovala pacientku r. 1990, t.č. kojící. V osobní anamnéze st.p. splenektomii pro objemnou cystu 2016, Leidenská mutace - st.p. 2x abort. FA: HAK s progesteronem. Alergie nemá. V rodinné anamnéze Leidenská mutace u matky. K...
Prodloužený APTT s nejednoznačným výsledkem vyšetření LA
Vážené kolegium, prosím o laskavé stanovisko: jak dále dg. postupovat u muže nar. 1989, normostenika, nekuřáka, v osobní ani rodin. anamnéze nejsou žádné údaje o suspektních krvácivých projevech, do hematologické amb. odeslán praktikem pro prodloužen...
Dobrý den,
Stran managementu pacientky doporučuji následující:
1/ Antikoagulační terapie je max. na jeden rok, bez ohledu nálezu na kontrolním UZ (CT). To platí za předpokladu, že kontrolní odběry ACa a antibeta2Gly I
nebudou v těchto relacích, pokud ano, pak bych antikoagulační terapii ponechal déle.
2/ Stran výběru antikoagulans platí, že VKA jsou preferovány před DOACs u APS, ale to platí zejména při "triple pozitivitě", což zde není. Je otázkou
t.č. převodu, pokud již dabigatran užívá 8 měsíců, je otázkou, zdali to neponechat, jinak z pohledu ev. dlouhodobé OAT je převod na VKA výhodnější
3/ základní revmatologický screening je vhodný
4/ jistě neužívat COC
5/ vhodné zredukovat hmotnost, BMI nad 35 je asociován jednoznačně s rizikem VTE.
S pozdravem Dulíček