Vážení kolegové, ráda bych s Vámi zkonzultovala případ mladé 30leté ženy, které byla v 8.měsíci 1.gravidity diagnostikována femoropopliteální trombóza LDK a bilaterální masivní plicní embolie (dg.12/2023). Byla jí zjištěná heterzygotní mutace FV Leiden, FII prothrombin nemutovaný, vstupně jen lehká hyperhomocysteinémie s úpravou na Ac.folicum, FVIII v normě, PC, PS, AT v nesnížené. Skríning na APS negativní. V předchorobí bez vážnějších nemocí, bez pravidelné medikace, pac. má lehkou nadváhu, kuřačka 10cig/den.
V RA: otec překonal HŽT provokovanou operací, sestřenice je po 3x PE. Zpočátku léčena Warfarinem, následně u nás převedena na rivaroxaban, který užívá doteď. Kontrolní CT angio plic po 12 měsících léčby s nálezem kompletní rekanalizace. Laboratorní nález je v normě i stran rizika rekurence TEN. Subjektivně ještě pociťuje mírné ponámahové zadýchávání, LDK po větší zátěži mírně otéká.
Moje otázka zní jak byste postupovali dál? Zvažuji vysazení NOAK a předchod na sulodexid 1-0-1 event. do kombinace s LD ASA? Předem moc děkuji za odpovědi.
Reakce: 4
Dobrý den,
Evidentně ukončit antikoagulační terapii, bez sulodexidu, ASa apod. Platí doporučení o zajištění všech rizikových situacích spojených se vznikem VTE, kontrola u hematologa v případě další gravidity a jistě neužívat hormonální antikoncepci s estrogeny.

Lze souhlasit s kolegy. Ještě bych měl dva dotazy - měla pacientka nějaké antitrombotické zajištění před vznikem tromboembolické komplikace ? a za jakých okolností došlo k plicním embolizacím u sestřenice ? Děkuji.

Pěkný den, rovněž bych po roce od vyvolané PE léčbu ukončil. Jistě je vhodné doplnit i Lupus antikoagulans, pakliže nebylo stanoveno. Rizikové situace, jak kolegové píší, bych také zajistil LMWH případně DOACs. S kontraindikací kombinované HAk také souhlasím. Sulodexid nelze považovat za alternativu k antikoagulaci a krom jedné sporné studie, která prokázala již řadě lidí medvědí službu, nejsou data na to, že by měl být sulodexid používán v takových indikacích. Je to spíše možná podpurna terapie v rámci posttrombot stavu, která by nemela být považována za alternativu antikoagulační léčby a její nepodání jistě není postupem non lege artis.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji všem za odpovědi.
- LA měla pacientka negativní
- žilní systém LDK je zrekanalizován, klinicky se zdá, že mírnému posttrombotickému syndromu se nevyhneme, proto byl i zamýšlený sulodexid.
- pac. byla před graviditou zcela zdravá a průběh byl jinak nekomplikovaný, trombofilie vyšetřované nebyly a tudíž nebyla zajištěna žádnou profylaxí
- PE u sestřenice byla provokovaná pokaždé v graviditě, bližší info pacientka nemá
- zkusíme tedy ukončit AKL, pacientka je jinak dobře spolupracující, již poučená stran rizika rekurence TEN i s ohledem na event. další graviditu (případne jiné rizikové situace), a taky stran kontraindikace estrogénové HAK.
Moc si vážím Vašich rad. Přeji hezký den.
Další případy
Délka antikoagulace u trombofilní mutace
Žena 42 let, prokázaná heterozygotní mutace Leiden bez dalších trombofilních mutací a deficitů v anamnese femoropopliteální trombosa LDK s následnou embolizací v roce 2021 v rámci gravidity, kdy stanovena dg trombofilní mutace, nyní recidiva trombosy...
Náhodně zjištěná trombóza v graviditě
Dobrý den, prosím o Váš názor na antikoagulační léčbu v graviditě. 36létá žena po 1 bércové trombóze na PDK v r. 2017 (let z Kuby, nikotinismus), následně zjištěna mutace pro f. V heterozygot. Antikoagulace 5 měsíců rivaroxabanem. Kompletní rekanaliz...
Hepatis s portalnou hypertenziou
Dobrý deň, dovoľte mi prosím poradiť sa ohľadom antikoagulačbej liečby pri ci hepatis a trombóze vena´lienalis.73 r.žena,kryptogénna ci hepatis s portálnou hypertenziou ev NASH Child Plugh B 7 bodov,stp opak sklerotizacii pazerak varixov.V 11/2024 na...
Dobrý den,
pokud tomu dobře rozumím, pacientka měla závažnou provokovanou tromboemboslkickou příhodu v pokročilé graviditě, je přenašečkou středně těžké hereditární trombofilie a má pozitivní RA žilních trombotických příhod. Po roce je dle CT rekanalizace v místě embolie, nicméně ze zprávy není jasné jak vypadá femoropopliteální žilní řečiště. Bude-li i tam rekanalizace a nemá-li pacientka další přídatná rizika, ukončil bych antikoagulační léčbu. Pacientka by měla být informována o možnosti recidivy TEN. V další graviditě, resp. v jiných situacích s vyšším rizikem trombózy by měla být adekvátně antitromboticky zajištěna. Mám za to, že screening APS znamená ELISA testy, které nezachycují lupus antikoagulant. Tohle bych po ukončení antikoagulační léčby doporučil pro úplnost doplnit.