Dobrý den, prosím o konzultaci. Pacient 76 let, 125 kg - s antikoagulační terapií Eliquis 2.5mg á 12 hod. pro paroxysmální FiS s CHADsVA 5b, dále st.p.náhradě aortální chlopně bioprotézou + redukční aortoplastice 2011, st.p.infekční endokarditidě Ao chlopně 2023 a st.p STEMi zadní stěny komplikovaným rupturou volné stěny s tamponádou a šokem 10/2021- řešeno KCH záplatou.
Nyní 10/2025 pacient hospitalizován na kardio-JIP pro dekompenzaci SS a anasarku. Pro progredující urémii a hyperkalemii nutnost intermitentní hemodialýzy. Zjištěna paravalvulární a valvulární insuficience na bioprotéze - v plánu TAVI. Během hospitalizace pokles trombocytů s epistaxí v.s. imunní etiologie (vysoké IPF) s kompletní úpravou na kortikoterapii. 18.10 naposledy dialyzován za hospitalizace, pak 20.10 propustěn z kardiologie propuštěn bez antikoagulační terapie , v medikace ponecháno jen Furorese 125 mg a Prednison 60 mg.
U nás pak kontrola 24.10 k postupnému vysazování KS dle hladiny trombo - ta v normě, proto dávka KS snížena. V lab. však kreat 215 umol/, urea 37, kys.močová 606, GFR 0.42, mírná hyperkalemie 5.6. Konzultováni nefrologové...do terapie přidán Resical, ale není vyloučeno, že bude do budoucna potřeba další hemodialýzy při další progresi ren. insuf.. Kontrola v plánu opět za týden. Clearance kreat.vypočítána orientačně na 30 ml/min.
Navrátit pacientovi antikoagulační terapii, i když z kardiologie propuštěn bez ní? Jaký lék ideálně zvolit vezme li se v úvahu možné riziko krvácení při další progresi ren. insuf. a riziko poklesu počtu trombo při vysazování kortikoterapie. Redukovaný LMWH s kontrolou anti-Xa nebo něco jiného? Moc děkuji.
Reakce: 3
Souhlasím zcela s panem primářem, že bych volil LMWH v profylaktické dávce 1 x denně a s přerušením při poklesu Thc pod 30-40 G/l, nebo při krv projevech. DOACs by nyní bezpečné nebyly z mnoha duvodu, warfarin rovněž tak. Jen bych, i přes pouze profylaktickou dávku LMWH, aspon z počátku zkontroloval antiXa (3-4 h po s.c. vpichu LMWH) abychom si byli jisti, že při renální insuficienci nedochází ke kumulaci LMWH. Při známkách horšení renálních parametru bych kontroly antiXa opakoval.
Indikace antikoagulační terapie je FIS. T.č. je počet trombocytu normální, CrCl je cca 30 ml/ min. Nevidím jediného duvodu pro LMWH, ale návrat k Eliquisu 2,5 mg 1-0-1. Pokud bude ev. Zhoršování CrCl, pak domluva o úpravě dávky. Samozřejmě o úpravě medikace je nutné uvažovat při poklesu trombocytu
Další případy
36letá pacientka s idiopatickou infertilitou a prodlouženým APTT
Vážené kolegium, prosím o radu, zda vůbec a v jakém rozsahu dále pacientku v Hematologické ambulanci vyšetřovat? Z rodinné ani osobní anamnézy 36leté pac. nevyplývá indikace k vyšetření standt.souboru "trombofilních stavů", jejichž vyšetření žádá imu...
MTHFR složený heterozygot
Dobrý den, pacientka 25 let, pozitivní mutace MTHFR složený heterozygot, homocystein v normě, Leiden neprokázán, chron. mikrocytární anémie sideropenická, hypovitaminoza B9. Bez anamnézy trombotického onemocnění, s ničím se neléčí. V rodině - matka M...
Trombóza v. subclavia a v. axilaris l.dx, útlak 1.žebra vpravo, pozit. APS
Muž r. 1994 6/2025 Dg: Trombóza v. subclavia a axilaris l.dx., trombolýza, pak DOAC 3M, kontrolní UZ žil bpn., vznik při útlaku 1.žebra vpravo ( stp. operaci 8/2025) Následné vyšetření TS- mutace Leiden a Prothrombin negativní, dále FVIII,PC,PS-...
Dobrý den. Jediným řešením je profylaxe LMWH v dávce podle aktuálního počtu destiček (při stabilním počtu nad 50x10*9/L relativně bezpečně s přerušením pod 30x10*9/L nebo při krvácení), resp. podle aktuální glomerulární filtrace (opatrně, při nízkých a/nebo proměnlivých hodnotách nespoléhejte na laboratorní monitorování anti-Xa).