Ide o 55-ročnú pacientku s beta talasémiou minor, liečenú na artériovú hypertenziu, diabetes mellitus 2. typu na intenzifikovanom inzulínovom režime. V 06/2023 jej bola diagnostikovaná chronická lymfocytová leukémiá, CLL IPI 1 nízke riziko, Rai 0, Binet A, delécia 13q, mutovaný IGHV. Do 06/2025 sledovaná: watch and wait, následne pre progresiu LAP v 3 lokalitách, progresiu lymfocytózy iniciovaná 1. liečebná línia v kombinácii ibrutinib + venetoclax. Ibrutinib v dávke 420mg/deň 06-10/2025 - užívala každý druhý deň pre naliehavé hodnoty krvného tlaku refraktérne na vyťaženú antihypertenzívnu liečbu. (Vývoj laboratórnych parametrov v čase viď na konci textu).
Postupná titrácia dávky venetoklaxu začala od 13.10.2025, ale pacientka ich užívala iba dva dni pre dyspepsiu - nauzeu, zvracanie. Od 18.11.2025 dokumentovaná trombocytopénia ťažkého stupňa, iniciovaná imunosupresivna liečba kortikoidmi v dávke prednison 80mg/deň (dávka redukovaná pre malsanovanú hypertenziu), od 20.11.2025 pozorované generalizované prejavy hemoragickej diatézy, prítomný ďalší pokles hodnoty trombocytov - preto od 25.11.2025 hospitalizovaná, pri prijatí hodnota Tr. 7 x 10/9/L. Vstupne suponovaná autoimunitná príčina tromobocytopénie aj na základe súvislosti s COVID19 infekciou, preto iniciálne ordinovaná intravenózna kortikoterapia Solumedrolom v dávke 850mg s postupnou deeskaláciou. Pre nedostatočný efekt kortikoterapie ordinovaný rituximab (spolu 4x 700mg a 7 dní) s promptným poklesom leukocytov (na 1,6 zo 120), avšak bez efektu na vzostup počtu trombocytov, preto do liečby ordinovaný eltrombopag 50mg a následným navýšením na 75mg takisto bez efektu (aktuálne 25.deň). Vstupne ešte v diferenciálnom rozpočte prítomných 1,28 ANC, avšak s poklesom leukocytov po podaní rituximabu dochádza aj k poklesu ANC na hodnoty 0,04 x 10/9/l. Vzhľadom na ťažkú neutropéniu podávaný rastový faktor granulopoézy bez efektu: 22 dní 48 MU s.c.
Dňa 10.12.25 doplnená biopsia kostnej drene, ktorej výpovedná hodnota je pre limitovanú vzorku nízka (prítomný mikrofokus proliferácie buniek CLL), preto 19.12.2025 realizovaná rebiopsia, s nálezom difúznej infiltrácie bunkami CLL: 80% objemu vzorky, iná krvotvorba nebola zachytená, zvyšok objemu tvorili tukové bunky, Ki67: 5-7%, CD20 slabo pozit, CD19 pozit, CD3 negat., CD5 pozit, bcl2 pozit, bcl6 negat., CD23 pozit, ZAP-70 15%. Genetické vyšetrenie - del 13q, genetika na MDS negat. Hodnoty stavebných látok hemopoézy (B9, 12, Fe - v norme.), ANA, ENA, antidsDNA - negat., RF negat., parvoB19 negat, CMV, EBV IgG pozit, IgM negat., hepatitídy negat., opakovaná pozitivita COVID19.
Prosíme o radu ohľadom ďalšej diferenciálnej diagnostiky zlyhania krvotvorby. Našim plánovaným postupom je reiniciovať liečbu venetoclaxom s predpokladom, že možno sa na pancytopénii podieľa masívna infiltrácia CLL napriek empirickej skúsenosti, že pacienti s vysokým stupňom infiltrácie KD pri CLL mávajú aj normálne hodnoty HGB/Tr/ANC.
Vopred veľmi pekne ďakujeme za radu.
Laboratórne výsledky KO Pred iniciáciou 1.línie liečby (12.06.2025)- HGB 115, LEU 102, lym 93,4, PLT 229 V liečbe ibrutinib (15.07.2025) - HGB 107, LEU 188, lym 176, PLT 212 V liečbe ibrutinib+venetoklaxo (13.10.2025)- HGB 112, LEU 102, lym 169, PLT 204 Pred iniciáciou kortikoterapie (18.11.2025)- HGB 111, LEU 99, lym 93,3, PLT 25 Počas p.o. kortikoterapie ambulantne (25.11.2025) - HGB 106, LEU 109, lym 105, PLT 7 Aktuálne 11.1.2026 - HGB 82 (MCV 70), LEU: 1,28, 90% lym., ANC: 0,04, TRO: 27 (po transfúzii Tr.), koagulácia v norme., hepatálne, renálne parametre v norme, bez známok hemolýzy, CRP 7
Reakce: 4
Souhlasím s prof.Doubkem, příčinou zhoršení KO je asi nejpravděpodobněji infekce COVID, vídáme to bohužel i u jiných diagnóz (např.MDS), předpokládám, že byla vyloučena autoimunní příčina cytopenie. Další postup podle prof.Doubka.
Souhlasím s navrženým postupem pana profesora Doubka.
Dobrý den, také děkuji za zajímavý (a obtížný) případ. Parvovirus je negativní (asi serologicky), na sekundární HLH to také nevypadá (JT v normě, fibrinogen asi taky, triglyceridy?). Nejspíše to opravdu vypadá na aplázii způsobenou COVIDem v terénu CLL. Souhlasím s terapií Rituximab + dexamethason + antivirotika, pokud je virus ještě aktivní. Ale spíše byl jen spouštěčem autoimunitní reakce. Pokračoval bych v G-CSF, ale zvážil bych změnu eltrombopagu např. za romiplostim (první dávka již 3ug/kg) a také bych zvážil IVIG. A doplnil bych vyšetření na CMV metodou PCR v séru/plazmě.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Vážení páni profesori, veľmi pekne ďakujeme za všetky cenné rady. PCR COVID19 bola potvrdená opakovane v priebehu 2 mesiacov, aktuálne sme odobrali kontrolné PCR a nasadíme antivirotickú liečbu (pacientka už v 12/2026 liečená remdesivirom). Pacientka je v dobrom klinickom stave ECOG:0. TP 53 z KD bola negat. Fibrinogén a TAG boli v norme. Určite zvážime aj romipostim a IVIG. CMV, EBV PCR nám uniklo, doplníme. Vďaka.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Časný relaps DLBCL v CNS
Dobrý den, prosím o laskavou konzultaci dalšího postupu u mladého nemocného s časným relapsem DLBCL v CNS. Jedná se o 38 letého pacienta s DLBCL, GC, v úvodu st. IIIB, IPI 2, CNS IPI 2, diagnostikovaný v 05/2025. Byl léčen 6 cykly DA-R-EPOCH, léčbu u...
I hypochromní anemie dovede potrápit
Pacient je ročník 1972, léčí se pro m. Crohn, fistulující typ, st. po resekci ileocéka 2004 (délku resekovaného střeva se mně nepodařilo dohledat), st. po pravostranné hemikolektomii pro stenosu v anastomose 2011, 5/2021 st. po reresekci ileokolické...
Děkuji za zajímavý dotaz. Pacientka s CLL s příznivou prognózou a thalasemii minor, která by neměla ovlivnit léčebné výsledky terapie CLL. Nasazena terapie VI (u nás bychom preferovali spíše terapii venetoklax + anti CD20 protilátka u tohoto podtypu nemoci). Venetoklax ale netolerován a podáván jen 2 dny. V té době infekce COVID19, poté rozvoj těžké trombocytopenie. Zůstává infiltrace kostní dřeně.
U nemocných s CLL po infekci COVID19 pozorujeme často trombocytopenii, může trvat i týdny. Jako hlavní příčinu těžké trombocytopenie bych tedy viděl především infekci. Jak postupovat. Volil bych ještě pokračovat v kombinaci rituximab+kortikoidy (spíše dexamethason), pokračoval v aplikaci G-CSF. Venetoklax až následně, pomalu navyšovat. Vzhledem k uváděné trvající pozitivitě COVID19 (bylo testováno PCR?) zvážit na týden molnoriravir (nirmatrelvir asi nebude možný pro komorbidity), ale neznám nyní klinický stav.
Pokud bude trvat pancytopenie s masivní infiltrací dřeně, pak ještě nové vyšetření molekulárních prognostických markerů, zda nedošlo k rozvoji nějaké nepříznivé změny (TP53...).