Dobrý den, prosila bych poradit co nejlepší postup u pacientky ročník 1975, normostenická, 65kg, 160cm, kterou jsem převzala do péče cca před rokem a která má tyto dg.: Mutace FVLeiden. heterozygot, deficit PS - vrozený (přechodně sledována cca před 15 lety i ve FN Brno), antifosfolipid. sy., nelze vyloučit sekundární - v minulosti slabě pozitivní ACLA opakovaně a pozitivní ANF, nyní delší čas nebyly kontrolovány hodnoty - nové budu koncem ledna, trvalá warfarinizace X nyní na LMWH - viz níže, vyšetřena i na metabolismus warfarinu - normální metabolizátor St.p. vysoké trombóze v šestinedělí 1995 (ileofem. oblast), krátce po porodu SC 1/1995 - léčena přechodně i ve FN Brno na interním odd. St.p. povrchové flebitidě pravého bérce s elevací D-dimerů při warfarinizaci 5/2008 (tehdy doporučeno INR 1,8-2), přechodně LMWH s klinickým efektem, vrácen pak warfarin St.p. trombozis v popliteálním a crurálním úseku žil PDK, 3/2009 + DD, kliniky, duplexního UZ - po přechodném převedení z warfarinu na nižší dávky LMWH před s v průběhu plánovaného zákroku - polypectomii dělohy; 5/2009 vrácen warfarin St.p. retromboza PDK 3/2010 při nízké hodnotě INR, přechodně opět LMWH v terapeut. dávce, pak zpět warfarin s vyšší dávkou X v krátkém čase 5/2010 opět zhoršení a dle SONO žil opět progrese trombózy pravého bérce v popliteální i crurální části, opět LMWH do zlepšení nálezu a pak zpět warfarin od té doby do 11/2023 na warfarinu bez komplikací, bez TEN, pravidelné kontroly INR u nás
Aktuálně od 6.12.2023 klinicky zhoršení nálezu na PDK, 7.12.2023 vysoké dimery, sonograficky reziduální nástěnná flebotromboza VP a VTP l. dx. - vzhledem ke klinice, vysoké hodnotě dimerů, neúčinné léčbě warfarinem po infekci, ATB, v.s. možná i COVID-19 dle průběhu t.č. terapeutická dávka LMWH, pro nově vzniklou alergii na Fraxiparine po 14 dnech převedena na Zibor - 21.12.2023 kontrolní SONO žil - v normě, bez průkazu trombózy v hlubokém žilním systému bez reziduální nástěnné trombózy ve VP - tzn., že opravdu se jednalo o nynější zhoršení ve VP, které po LMWH ustoupilo, klesají i D-dim., ale zatím jsou stále vyšší - alergie na LMWH Fraxiparine klinicky i laboratorně (eosinofilie, kožní reakce)
Zatím po konzultaci s kolegyněmi na našem pracovišti volíme tento postup: nechat paní ještě do konce ledna nebo 1/2 února na LMWH (t.č. má Zibor 7500j denně), při příznivém vývoji D-dim a kliniky pak zpět na warfarin s cílem vyšší hodnoty INR. Poučení, že při jakémkoliv nově nasazovaném léku, hlavně ATB a horečnatých onemocněních nutné kontroly INR četněji. Je to správně, nebo je jiné lepší doporučení? Budu mít vyšetřeny aktuální hodnoty antifosfolipid. PL. Paní jsem vydala žádanku na cévní amb. vzhledem k varixům na PDK, bude se teprve objednávat. Z jiných léků jen Detralex. Předem děkuji za Váš čas a odbornější nadhled.
Reakce kolegia: 5
V zásadě nemám co dodat k názoru Prof. Dulíčka. Kromě klinického obrazu strategii péče - volby antitrombotika - určí výsledek testů na antifosfolipidové protilátky.
Souhlasim s kolegy, navic mozna dle potreby snad i konzultace ve FN Brno, kde dle zminky je/byla pacientka take vedena, s podrobnejsimi udaji. Ponekud zarazejici je drivejsi doporuceni nizkeho davkovani warfarinu, pri nemz recidivy trombozy (neřkuli navic po ATB lecbe) nejsou v podobnych pripadech az tak zarazejici. V pripade nutnosti urgentni konzultace pri zmene stavu je k dispozici nase prisluzba na kl. 1212.
Pěkný den. Jedná se tedy o mladou ženu s opakovanými trombosami, především v oblasti bérců. Určitě není chybou nyní paní nechat do stabilisace stavu na LMWH at již v plné terapeutické ( 2 x d 100 IU/kg po 12 h s.c.), nebo případně vyšší profylaktické (150 IU/kg 1 x d s.c.) dávce. O tom, že bude potřebovat dlouhodobou/celoživotní léčbu, asi není pochyb. Je otázkou, zda se vracet k warfarinu, když na něm byly opakované retrombosy. Pakliže by nyní na LMWH vyšly negativně vyšetření na APS (alespon ACLA, antiB2GPI, Lupus antikoagulans screening a konfirmace) a nebyla by z něj taková obava, je otázkou zkusit některý z DOAC, např apixaban (existují nějaká data u low risk aPL profilu). Pakliže by naopak APS prokázán byl, muže mít smysl uvažovat o kombinaci VKA a ASA. Jistě budete pátrat i po jiných příčinách opakované trombotisace, včetně onkologických nebo jiných vzácných hematologických a jiných onemocněních, protože "pouze" FV leiden v hetrerozygotní mutaci se takto většinou nechová (jakkoli výjimky potvrzují pravidlo) Zminujete i vrozený deficit PS, kdyby se o něj opravdu jednalo, situaci by to jistě také ovlivnilo. Jak píše i pan prof Penka, byla li sledována ve FN Brno, jistě je možné tam celou situaci znovu konsultovat, budete li to považovat za přínosné. Krásný další rok ve zdraví a radosti.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den všem, děkuji moc za tuto možnost konzultace a za rychlé reakce, všechny rady a doporučení. OKH FN Brno jistě budu kontaktovat.
Pro upřesnění - vrozený deficit Proteinu S byl potvrzen i u dcery zmiňované pacientky, obě - pacientka i její dcera jsou v naší péči.
Srdečně zdravím a přeji jen to dobré v celém novém roce.
Další případy
Trombofilní stav
Dobrý den, ráda bych zkonzultovala pacientku r. 1990, t.č. kojící. V osobní anamnéze st.p. splenektomii pro objemnou cystu 2016, Leidenská mutace - st.p. 2x abort. FA: HAK s progesteronem. Alergie nemá. V rodinné anamnéze Leidenská mutace u matky. K...
Prodloužený APTT s nejednoznačným výsledkem vyšetření LA
Vážené kolegium, prosím o laskavé stanovisko: jak dále dg. postupovat u muže nar. 1989, normostenika, nekuřáka, v osobní ani rodin. anamnéze nejsou žádné údaje o suspektních krvácivých projevech, do hematologické amb. odeslán praktikem pro prodloužen...
Vážená paní doktorko, děkuji za dotaz.
1/ je otázka etiologie VTE. Jistá je mutace F V Leiden, otazný je def. PS a APS.
2/ Stran trombóz je jasná v r 1995, vlevo či vpravo a to ve vztahu k dalším trombozam, pak PDK. Pro mne je otázkou, kolik akutních trombóz měla, mnoho UZ, otázkou je reziduum či recidiva.
T.c.bych ji zopakoval PS, APS, pak def . rozhodnutí o léčbě, zdali warfarin nebo DOAC. Zatím na LMWH jak dáváte.