Dobrý den vážené odborné kolegium. Možná se bude můj dotaz jevit banálně, ale i tak budu moc ráda za Vaše názory.
Mám aktuálně v péči 32letou ženu, 3. gravidita, t.č. 15. týden, TP 22.8.2025 laboratorně koagulace v normě včetně D-dim., počínající deficit Fe, zahájena substituce. V anamnéze - v 17 letech zlomenina P kotníku se sádrovou fixací, bez komplikací zhojeno, bez profylaxe TEN, dispenzarizace pro hypothyreózu na substituci. St.p. 1. graviditě bez komplikací, bez specifických opatření, porod přirozeně v termínu 2/2023, po porodu cca týden ale vznik - HŽT v P lýtku - dle SONO přesně - distální typ s cárovitým trombem - dilatované svalové větve horního segmentu m. surae l.dx. (m.gastrocnemius), léčena pak jen 1 měsíc LMWH (pacientka sama dále odmítla - dočetla se, že při kojení se LMWH nedoporučuje), kontrolní Duplex s povrchovou varikoflebitidou, rekanalizací v HŽ, dále tedy lokální opatření - Lioton, komprese. St.p. spont. abortu 2/2024 dle menses zřejmě 5.-6. t.g. - bez specifického opatření, bez LMWH. St.p. extrauter. graviditě 6/2024 - laparoskopicky levostranná salpingectomie, histologicky potvrzeno, cca 7. t.g., LMWH za hospitalizace, vydán Rp na další aplikace doma, měla konzultovat s námi, ale nedostavila se na kontrolu ani k nám ani na gynekologii, udává, že doma neaplikovala nic, bez TEN. Pacientka štíhlá, nyní 62 Kg. BMI: 20,72
Zjištěná trombofilie typu: Mutace FII Prothrombin heterozygot, přechodná elevace FVIII 11/2023 192% (krátce po infektu) ... kontrolní v normě - 118% 5/2024 - ostatní negativní (homocystein, ACLA, AntiBeta 2 GP, celiakie serologicky negativní, zákl. koag. v normě, bez deficitu proteinů C a S). Pacientka chodí na kontroly co měsíc, plán, že přijde cca v 19. - 20. týdnu gravidity.
V jakém týdnu gravidity byste indikovali LMWH profylaxi? Dle doporučení mám zvážit od 20. týdne v případě TEN související s graviditou, ta byla po porodu, ale v terénu, kde v minulosti byla zlomenina. Ev. preventivně SONO Duplex i při negativních D-dim? Uvidím i compliance pacientky. Moc děkuji za radu.
Reakce: 4
Dobrý den,
bez výhrad souhlasím s doporučením prof. Dulíčka. Pokud by se pacientka před porodem bránila profylaxi s LMWH, může ji nastartovat po porodu, kdy je riziko žilní trombózy nejvyšší (zvláště po případném porodu SC). Obavy z nežádoucích účinků LMWH pro kojené děti nemáme.
s pozdravem
Kolegové již vše napsali. Za potřebné minimum považuji profylaxi po porodu a v šestinedelí. Pakliže bude paní souhlasit, aby třetí trimestr byl již také pokryt, muže to být benefitem. Když nebude, nejspíše ji nebudete nutit.
Souhlasím se všemi poznámkami svých kolegů - od doporučení LMWH od 20. -30. týdne dle pacientky vč. celé doby šestinedělí bez obavy o kojené dítě až po orientaci D-dimery.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji moc všem za reakce, rady, doporučení. Jsem opravdu ráda za tuto možnost dotazování, díky kterému se můžeme pak lépe rozhodovat v praxi.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Protein C a S
Dobrý den. Pacientka ve 31.tt gravidity prodělala TIA. Ještě za gravidity zjištěno lab snížení proteinu C a S, po ukončení šestinedělí (stále kojí) provedena kontrola, PC 61% (v 31.tt 42 %) a free PS 83% (31.tt 43%). Medikuje Clexane 0.4 ml 1x denně....
Tromboza v. portae
Pekne pozdravujem vazene kolegium, chcela by som sa spytat na Vas nazor na antikoagulacnu liecbu NOAKOM trombozy v. portae vs. v terene Ci hepatis . 1. Prosim je indikovana dozivotna liecba NOAKOM u pacientky s Ci hepatis, portalnou hypertenziou (spl...
CALR positivní ET x gravidita
Vážené kolegium, mám mladou pacientku (32 let) s CALR positivní ET, v minulosti léčena anagrelidem a pro netoleranci interferonem. Nyní v rámci úsilí o graviditu léčba přerušena, od té doby dochází k postupnému vzestupu thrombo - poslední hodnota je...
Dobrý den,
Dle doporučení máte pravdu v 20.t., ale měla jen mírnou trombózu, takže záleží na ní, pokud bude chtít, tak profylaktickou dávku, pokud by byla
svolná, tak bych jí to dal od 30.týdne.
Provádění D dimerů je samozřejmě diskutované, nicméně jsme je "poctivě" dělali téměř 30 let a pro "určitou orientaci" děláme, protože kdyby měla v 20.t. signifikantní elevaci, tak bych jí to dal od 20.t.. Jistě profylaxi v šestinedělí.
S pozdravem