Aspirin + cytoredukce u low a intermediate risk MPN

Dobrý den, případné vysazení ASA po nasazení anagrelidu u pacienta s ET, jak ho popisujete, je možné, pokud je trombocytóza dobře kontrolovaná, t.j. počet reombocytů je pod 400-450 x 10na9/l, a zvláště pokud má pacient zvýšené riziko krvácení. Naopak, pokud přetrvávají mikrotrombotické projevy a pacient nemá vyšší riziko krvácení, ASA bych v medikaci ponechala. Analogicky bych postupovala ve druhém případě, rozhodnutí je však vždy individuální a dle vývoje parametrů krevního obrazu, sledování krvácivých projevů apod. se může v čase měnit.

Dobrý den i nový rok, souhlasím s paní doc. Žáčkovou, přičemž je třeba zohlednit i další indikace k léčbě ASA - např. kardiologické či neurologické, a potom léčbu měnit ve spolupráci i s dalšími odborníky. Podobně také postupujeme i v rámci případné přípravy nemocných k intervenčním výkonům nebo v souvislosti s dalšími okolnostmi (úrazy, interkurentní onemocnění a jejich léčba).

Samotný počet destiček v daném případě, zvl. je-li pod kontrolou léčby, riziko tromboembolické příhody nepředstavuje, zejm. u nízkorizikového pacienta, i když existují i další rizika, která se mohou na změně rizikového nastavení uplatnit (obezita, imobilizace, kardiovaskulární onemocnění apod.), která se mohou v průběhu sledování pacienta objevit či zhoršit. Stran posledního dotazu - cytoredukční léčba se s antiagregační ztotožnit nedá, i když v podstatě obojí sleduje v jistém smyslu stejný cíl, tedy snížení rizika vzniku trombotické příhody.

Kde začít v novém roce. Tak nejlépe pozdravem.

Obecně v souladu s doporučeními CZEMP u každého pacienta s JAK2 mutací je indikován souběh kterékoli cytoredukce s ASA (není-li kontraindikace; je-li, tak jiné antiagregans). Právě i samotná JAK2 mutace dělá pac. rizikovými, takže naše doporučení CZEMP (dle nich stačí přítomnost jediného rizikového faktoru k tomu, aby byl pac. považován za rizikového) jsou v tomto ohledu nesmlouvavější, než ta Vámi uvedená (viz Schwarz et al: Vnitř. lék. 2011 - doposud nebylo třeba ther. doporučení zásadně měnit). V případě stabilní normalizace všech 3 řad i tak u JAK2+ MPN ASA raději ponechávám, tím spíše, když pacient k té normalizaci stále potřebuje cytoredukci, což znamená, že má stále signifikantní JAK2-mut. klon. Pouze u CALR mutovaných bych si dovolil vysadit ASA v případech, které přestaly potřebovat cytoredukci a mají i tak počty trombo- pod 400 (typicky jde o dg. pre-PMF či spíše již PMF). Ještě podotýkám, že začasto mohou mít pacienti navíc k JAK2 mutaci další trombofilní rizika, a ta je třeba znát a vědět o nich u každého pac.

Druhý bod stran PV: ASA vždy. Právě ti pacienti s déle odkládanou cytoredukcí (osobně nedoporučuju vůbec ji příliš odkládat), jen na venepunkcích, jsou ti nejrizikovější stran trombózy. Byť venepunkce celkově vedou ke snížení rizika trombózy, svým způsobem mají neblahé dopady, neboť vedou k vyšší replikaci JAK2-pozit. klonu a k deprivaci Fe. I při dosažení komplet. hematologické odpovědi doporučuji u PV ASA ponechat (teoretickou výjimkou by mohlo být docílení molekulární remise).