Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou o konzultaci ohledně dalšího postupu v léčbě mého pacienta s autoimunitní hemolytickou anémií (AIHA) a leukémií z velkých granulárních T-lymfocytů. Představuji Vám stručný souhrn jeho stavu a léčebné historie.
Základní informace: Věk a základní diagnostika: Pacient 52let, velmi milý, dobře spolupracující pacient s dobrým zázemím, diagnóza AIHA a T-LGL diagnostikována 3/2022, dg. z vyšetření kostní dřeně. Od diagnózy trvala masivní splenomegalie, proto v jedné z léčebných linií splenektomie, histologicky ve splenektomované slezině potvrzena T-LGL. Od diagnózy trvá AIHA.
Aktuální stav k 5/2024: Stabilní, afebrilní, plně mobilní, bez výrazných respiračních nebo infekčních příznaků. Výsledky: 30.5.2024 Substráty: S-Urea: 5,5 S-Kreatinin: 54 S-Kys. močová: 329 S-Bilirubin: 87 S-Bilirubin přímý: 46 Ionty: S-Natrium: 136 S-Kalium: 5,0 S-Chloridy: 103 S-Vápník: 2,29 S-Hořčík: 0,89 S-Fosfor: 1,13 Enzymy: S-ALT: 0,38 S-AST: 1,25 S-ALP: 4,68 S-GMT: 1,68 S-LD: 11,14 Proteiny: S-CRP: 5,4 S-Haptoglobin: pod mezí detekce (pod nejnižší měřitelnou koncentrací analytu, kterou lze odlišit od nuly) ODHAD GFR: C-Odhad GFR-CKD-EPI k: 1,906 Krevní obraz: B-Leukocyty: 8,60 B-Erytrocyty: 2,81 B-Hemoglobin: 90 B-Hematokrit: 0,293 B-Střední objem ery: 104,3 B-Barvivo v ery: 35,2 B-Koncentrace Hb v ery: 0,338 B-Šíře distribuce ery: 16,9 B-Trombocyty: 327 B-Střední objem trombo: 10,7 B-Trombocyt.hematokrit: 0,35 B-Šíře distribuce PLT: 12,1 Retikulocyty: B-Retikulocyty abs. p.: 94,1 B-Retikulocyty relat.p: 0,034 B-Hb v retikulocytech: 35,0 DIF - mikroskop: B-Tyče neutrofilní: 0,038 B-Segmenty neutrofilní: 0,324 B-Segmenty bazofilní: 0,010 B-Monocyty: 0,209 B-Lymfocyty: 0,409 B-Myelocyty neutr.: 0,010 NAT opakovaně -, PAT +++
Operace: Prodělal splenektomii, pro recidivující bolesti v oblasti žlučníku a přítomnost konkrementů a prodělané cholecystitidě byla provedena plánovaně cholecystektomie. Očkován standardně po splenektomii.
Průběh onemocnění: Aktuální léčba: Metotrexát 20 mg týdně, Eqoural 100mg 2xdenně
Minulá léčba:
- p.o. cyklofosfamid od 6/2022 - bez efektu (trvá pokles ANC, trombocytopenie, trvá aktivita AIHA, pokles Hb, vzestup bili, LDH), progreduje splenomegalie
- low-dose metotrexát od 5.1.2023 - v úvodu minimální efekt na hemolýzu, v dalším průběhu již léčba bez efektu, opakovaná anemizace, neutropenie
- st.p. 4x monoterapie rituximab od 16.3. - 6.4.2023 - v úvodu velmi krátký efekt, dále již progrese hemolýzy 5/2023
- Vysokodávkovaná kortikoterapie (eskalováno do velmi vysokých dávek Prednison 100mg/den) - terapie byla s částečným efektem, bez nutnosti substitucí, celkově zlepšen - nicméně kumulace příznaků při vysokodávkované kortikoterapii, recidivující infekce
- St.p. splenektomii 16.8.2023 - infiltrace T-LGL, záchyt extramedulární hematopoézy - v úvodu velmi dobrý efekt na hodnoty hemoglobinu, ustupují známky hemolýzy, ale po necelých 2 měsících od 3.10.2023 pro známky AIHA opět dexamethasone v pulsu 20 mg na 4 dny – efekt jen dočasný a minimální -- pomocí UZ opakovaně vyloučena reziduální slezina
- opět MTX 20mg/týdně od 11/2023 - efekt částečný, trvá hemolýza, Hb se drží na hodnotách 90g/l.
- 3/2024 dominují příznaky cholecystitidy, nález konkrementů, vysoké hodnoty konjugovaného bilirubinu, v 4/2024 provedena cholecystektomie
- 4/2024 po cholecystektomii opět anemizace, trvají známky aktivity AIHA, neutropenie
- nasazena kombinace Eqoural a Mycophenolát mofetil - provázena alergickou reakcí na mycophenolát (celotělový exantém)
- 5/2024 v terapii ponechán MTX 20mg/týdně a Equoral 100mg 2x denně - na této terapii hraničně uspokojivé hodnoty viz výše, ale stále vysoká aktivita AIHA, ale již není neutropenie
Možný zvažovaný plán a diskuze: Léčba T-LGLL a AIHA, péče o pacienta po splenektomii a po cholecystektomii. Při selhání terapie je zvažovanou alternativou použití lymfomového protokolu např. redukovaný CHOP (ovšem rizika zhoršení již dlouhotrvající imunosuprese, hematologická toxicita). Ev. režim BR ale zde také riziko hematologické toxicity, pulzy kortikoidů již nelze - v minulosti efekt pouze na extrémně vysokodávkovaném Prednisonu 100mg/den a to již nemocný odmítá, ev. zvažuji zažádat o fostamatinib na paragraf 16.
Otázky: Další terapeutické možnosti: Vzhledem k aktuální stále trvající AIHA a nedostatečné reakci na současnou terapii, jaké další léčebné strategie byste doporučili? V tomto konkrétním komplikovaném případě prosím i o doporučení jakým způsobem přejít ze současné terapie (MTX + Equoral) na Vámi doporučenou léčbu, také prosím pokud se bude jednat o něco méně obvyklého o doporučení dávkování a případného počtu cyklů.
Vyhodnocení rizik a benefitů mnou zvažovaných terapií: Jaká jsou potenciální rizika a benefity režimu CHOP, BR, nebo fostamatinibu? Děkuji za Váš čas a odborný názor. Těším se na Vaše doporučení.
Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, velmi děkuji za reakci. V periferní krvi byly lymfocyty vždy polyklonální, procento T -LGL bylo vždy v PK do 1%. Diagnóza byla včetně klonality byla potvrzena z kostní dřeně při diagnóze (popis z přestavby TCR: ve vzorku byla nalezena klonální přestavba v genech pro TCR beta, TCR gamma a TCR delta). Genetické mutace se při diagnóze neprovedly, mohu je doplnit s dalším vyšetřením kostní dřeně.
Stran komorbidit, kromě sarkoidózy plic z r. 2016, která je jen v pravidelné diaspenzarizaci plicním lékařem bez dalších obtíží a nyní bez léčby má pacient jen komorbidity jako komplikace léčby a to: Diabetes mellitus 2. typu na inzulinoterapii od terapie kortikoidy + incipientní diabetická neuro- a retinopatie, Arteriální hypertenze na monoterapii ACEi, recidivující výsev herpes zoster na břiše vždy při kortikoterapii, cholecystolithiasu nyní po cholecystektomii a Hypovitaminosu D na substituční terapii. Velmi děkuji za Váš čas a názor.
Dosavadní léčba byla u nemocného směřována k-LGL, nikoli k AIHA (krom přechodného efektu vysokých dávek Prednisonu), v tuto chvíli si nejsem jistý, zda T-LGL u nemocného vyžaduje zcela intenzivní léčbu, probémem je zřejmě spíše AIHA, proto bych do léčby zařadil Rituximab (možná kombinace RCD), dále se nabízí i možnost užít fludarabin, fosfamatinib bych zatím nedával.
Čermák
Dobrý den, zajímavý a obtížný případ. V souhlasu s prof. Čermákem bych cílil léčbu na zejména na AIHA, i když něco z komponent, které přicházejí v úvahu, mohou mít efekt i vůči T-LGL. K předchozí léčbě: byly kortikoidy vysazovány pomalu? Na rozdíl např. od ITP je nutné u AIHA pacientovi ponechat určitou dávku kortikoidů alespoň 6 měsíců. Jinak kombinace RCD by byla vhodná, jde o WAIHA? Nebyl bych ani pro BR, zejména, kdyby byla přítomna i chladová složka (po vyšetření kostní dřeně - posouzení celularity a event. sek. cytogenetických změn po předchozí terapii MTX). Fostamatinib může být účinný u 1/3 o něco méně komplikovaných pacientů (placebo u 14%....), moc bych od něho nečekal, vlastní zkušenost nemáme, ale v případě nouze po vyčerpání léčeb, které s ještě nabízejí, bych o něm uvažoval.
Dobrý den, souhlasím s kolegy, určitě je u AIHA nutné pomalejší vysazování kortikosteroidů resp. někteří pacienti dokonce vyžadují dlouhodobě malou dávku ponechat. Aktuálně bych u pacienta také preferovala RCD.
Další případy
Klonová cytopénia nejasného významu
Pacient (MŠ 1969) zaevidovaný v hematologickej ambulancii v júni 2018 vo veku 49 rokov s diagnózami Diagnózy: Ľahká bicytopénia (Le, Tr) Mierna hepatopatia s hyperechogénnym ložiskom v ľ. laloku pečene v. s hemangiom Kortikálna cysta ľavej obli...
Leukocytoza
Dobrý den, prosím o konzultaci. Pacient muž, 64 ročník náhodně zjištěna mírná leukocytoza 12,51, strojový dif. - neutrofily abs. 7,98 , eosinof. abs. 5,52, ostatní norma - pac. udával, že je možná po lehkém nachlazení. Provedena kontrola s odstupem v...
Mo. Hodgkin intermed stadium 52 let výběr alternativy
Prosím o Váš názor. Pacientka 52letá bez komorbidit krom deprese vzdělaná, 2024 Mo Hodgkin, nodulární skleroza KS II B (LNJ, PNJ, mediastinum 5cm) pocení, FW 95/hod - 13.6.24 PET CT Symetricky vyšší metabolická aktivita obou patrových tonsil - nespec...
Děkuji za dotaz. Jaké je procento T-LGL buněk mezi lymfocyty periferní krve? Jakým vyšetřením byla prokázána klonalita a byla prokázána nějaká z mutací genů STAT dráhy či jiné molekulární změny v LGL? Nemá nemocný komorbidity?
Pokud jde o vlastní terapii, v tuto chvíli bych se klonil k režimu s rituximabem, RCD, preferoval bych ho před R-CHOP či BR. S fostamatibem u AIHA a LGL nemáme zkušenost.