Dobrý den, rád bych se poradil ohledně léčebných možností u následujícího pacienta: 77letý muž, s předchozí diagnózou difúzního velkobuněčného lymfomu (DLBCL, non-GC, double expressor) zjištěného v listopadu 2020 z levé inguinální uzliny. Léčený prefází kortikoidy a následně 6 cykly R-CHOP s udržovací léčbou rituximabem. Následně obdržel radioterapii (40Gy/20fr) na oblast levé sedací kosti v listopadu 2021. V červnu 2022 doaženo kompletní remise dle PET/CT.
Nyní, po dvou letech, progrese s ložisky v retroperitoneu potvrzená biopsií jako folikulární lymfom (FL), grade 2. Staging proveden pomocí PET/CT z 9/2024 s aktivními ložisky v retroperitoneu a dalšími drobnými nálezy. CT-navigovaná biopsie potvrdila návrat onemocnění jako folikulární lymfom, grade 2, bez známek DLBCL. St. FLIPI skóre 5 (vysoké riziko), LDH 6,99 (ULN 3,75), B2M zatím není k dispozici, normální renální funkce a bez abnormalit v jaterním panelu. GELF kritéria k léčbě FL splněna.
Komorbidity a další relevantní anamnéza: Pacient má na svůj věk výborný výkonnostní stav (Performance Status 1) a je plně soběstačný. Nedávno však prodělal COVID-19 a bakteriální superinfekci komunitní pneumonie, která byla úspěšně léčena remdesivirem a antibiotiky. COVID-19 proběhl bez známek respirační insuficience a jeho stav se postupně zlepšil. Pacient byl také přechodně hospitalizován po epizodě kolapsu při probíhající infekci, ale od té doby stabilní bez dalších podobných incidentů.
Přidružené choroby: Hepatitida B v anamnéze (PCR na HBV z prosince 2020 negativní), Dilatace pravé srdeční komory a diastolická dysfunkce levé komory (UZ 2020), Střední mitrální insuficience (UZ 2020). Pacient je nekuřák a od diagnózy onkologického onemocnění nekonzumuje alkohol. Žije sám v městském penzionu, nemá kontakt s rodinou, ale pomáhá mu kamarádka. Děkuji za vaše doporučení.
Reakce: 8
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pane profesore, biopsie byla provedena z hot-spot oblasti lymfadenopatie o rozměrech 80x45 mm s vysokou hodnotou SUV (28). SUV max mediastinálního blood poolu byla 1,9 a SUV max jater 2,4.
Diky moc, to pro FL neni moc typicke, takze bych možná zvážil tafa/len (to by bylo nutno schvalit pojistovnou) nebo R-GemOx s casnym restagingem s ev motnosti zmenit terapii na bispec. protilátku
Take mi neni uplne jasne, co vas vedlo k udrzovaci terapii u nonGC DLBCL?
marek t
Dobrý den,
aktuálně léčíme de facto 1.linii FL (nelze vyloučit, že vstupně byl diskordantní nález např.v kostní dřeni při indolentním lymfomu.
Zvažoval bych jako možnosti léčby BR nebo rituximab + lenalidomid, tam nutno ale požádat o schválení lenalidomidu. V případě selhání terapie by byla vhodná opět rebiopsie a rozhodnutí o další léčbě dle aktuálního výsledku.
U režimu BR bych doporučoval vzhledem k věku redukci dávky bendamustinu na 70mg/m2. Nevýhodou BR by mohlo být negativní ovlivnění fitnes T-lymfocytů při zvažované terapii bispecifiky či CAR-T v další linii, pokud by ale remise trvala minimálně rok od ukončení terapie, je tato nevýhoda minimální.
Tafasitamab s lenalidomidem bych si ponechal až na další linii, nyní se o relaps FL nejedná, podle mne by nebylo schváleno poj.
s pozdravem,
David Belada
BR bych se vyhnul, vzhledem k moznosti/pravdepodobnosti T-cell engaging tx v dalsi linii, z press release je zrejme, že tafaR2 ma signifikantne lepsi vysledek nez R2 u FL. SUV je hodne vysoke. Pokud by poj nepovolila tafa-len, mozna by sama doporucila R2. Trochu mi zustava zahadou duvod R maint., viz vyse, samozrejme diskordantni nalez FL ve dreni by mohl byt duvodem, ale nebylo zmineno, u jednalo se nonGC DLBCL, casto diskordantni nalez nema charakter FL. m trneny
Z mého pohledu se nejedná o relaps FL, ale léčbu 1.linie, tam neznám data, která by poskytovala oporu pro podání (a žádost) o tafa-lena kombinaci.
DBelada
Nedomnivam se, ze se jedna o de novo vznikly FL, jako tabula rasa., bez vztahu k minulosti. Jedna se o "indolentni relaps" DLBCL, ale v kontextu dalších okolnosti - SUV max, vyšší LDH, EN postizeni, vysoké FLIPI - bych , zejmena po doplneni info o vysokem SUV max, pres v uvodu uvedene R2 (ktere je jiste moznosti), lecil pacienta intenzivneji. Dop pro orientaci paper Wang Y, J Clin Oncol. 2019 Jul 20;37(21):1819-1827.
marek trneny
Naprostý souhlas, z hlediska průběhu choroby to vnímám identicky, mám jen obavu z pohledu pojišťovny, jak to bude vnímat...ale to je věc jejího posouzení.
DBelada
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, děkuji oběma za vaše cenné názory ohledně dalšího postupu u mého pacienta. Pro upřesnění dodávám, že pacient původně absolvoval 6 cyklů R-CHOP a 2x R (nikoliv R maintenance, jak bylo omylem uvedeno). Aktuální situaci tedy můžeme považovat za první linii léčby FL. Rád bych se zeptal, co vás vede k tomu nedoporučit režimy G-B s G maintenance nebo G-COP s G maintenance.
Dobrý den,
já bych z formálního hlediska opravdu považoval toto za 1.linii FL, ALE asi se oba s prof.Trněným shodneme, že vzhledem k aktuální prezentaci onemocnění, vysokému SUV a kostnímu postižení nelze vyloučit agresivnější průběh onemocnění. Ono totiž, i když provedeme biopsii k vyloučení z jednoho místa, nelze vyloučit, že v jiném místě (nebo jiném čase v brzké budoucnosti) se o transformaci nejedná...proto ty naše rozpaky stran prognózy.
Jistě by ale G-COP s následnou maintenance byla možnost volby léčby FL 1.linie, osobně bych ale ověřil efektivitu poměrně brzy (např.po 3.cyklu léčby), aby se event.včas diagnostikovalo selhání terapie a nutnost změny léčby.
Bendamustinový režim má pro pacienta potenciální nevýhody do budoucna, nikoliv nyní. Pokud by došlo k jeho selhání a pacient musel např.ke CAR-T terapii, je použití bendamustinu v posledních 6 měsících spojeno s horší efektivitou CAR-T. Na druhou stranu asi nikdo z nás neví, jak se bude případ dále vyvíjet, a nelze vyloučit, že i po podání režimu např.BG s maintenance nebude pacient v dlouhodobé remisi FL.
s pozdravem,
David Belada
Další případy
Velkobuněčný folikulární lymfom
Dobrý den, ráda bych se poradila ohledně nejvhodnějšího postupu u našeho pacienta. Pacient 48let - muž od léta se zvětšující rezistence v třísle, sono 9/2024 patologická LU v třísle CT 10/2024 LU v třísle 42x25mm extirpace LU 10-11/2024 - histologick...
Vlasatobuněčná leukémie
Dobrý den, chtěl bych se poradit stran léčby 69letého pacienta s prokázaným relapsem vlasatobuněčné leukémie (mutace BRAF pozitivní), pacient v dobré kondici, ECOG 0. Jako poslední linie byla podáváno v roce 2019 resp. 2022 kladribin + rituximab. Můj...
CNS susp lymfom histologicky neverifikovatelný lokalizací
Prosím o názor kolegia jak postupovat v ne tak zřídkavém případě, kdy infiltrace CNS vstupně suspektní z gliomu regreduje po kortikoidní léčbě, zároven však z pohledu neurochirurgů nelze verifikovat pro vysoké riziko výkonu (zde v kmeni) Případ se na...
Dekuji za dotaz:
- misto biopsie - SUV?? byla jina mista s vyssim SUV ?
- jestlize biopsie byla z hot-spot zvazil bych lenalidomid + rituximab (ev lenalidomid + tafasitamab)
- jestlize byly biopsie z mista s nizsim SUV nez jina, zvazil bych r-GemOx (ev lenalidomid + tafasitamab)
- o vse krome R-GemOx se musi zadat
- v pripade neuspechu 2.linie (odpoved mensi nez CR) - bispecificka protilatka, asi spise nez CAR T-cell
marek trneny