Dobrý den, chtěla bych Vás požádat o názor, zda u biologicky dobře vypadajícího 62letého nemocného s MCL provádět konzolidaci autologní tranpslantací s ohledem na těžkou hematologickou toxicitu během podávání indukční terapie ve světle rozvoje nových možností terapie pro MCL v případě relapsu (BTK inhibitory, CAR T terapie). V případě neindikace autologní transplantace bychom zahájili udržovací terapii rituximabem na 3 roky á 3 měsíce do progrese či toxicity.
Jedná se o 62letého muže, s dg * Lymfom z buněk pláště (MCL), který prodělal indukční léčbu ve složení: 3x R-maxi-CHOP a 3x R-HD-Ara-C s výraznou hematologickou toxicitou: hematol toxicita během indukční terapie: nadir v leukocytech 0,4 opakovaně po jednotl. cyklech terapie, nadir Hb 53g/l (anemie grade 3) s nutností podávání ERD a EPO, nadir v trombo 1 (grade 4) asi 3x (opakovaně nutnost podávání substituce trombo)
V rámci restagingu provedeno PET/CT, kontrolní GSK ani KSK zatím nebyla provedena. 9/23 S-Kreatinin: 62 Enzymy: S-ALT: 0,39 S-AST: 0,57 S-ALP: 2,08 S-GMT: 2,18, S-LD: 4,90, S-Celková bílkovina: 77,0 S-Albumin: 47,7 S-CRP: 10,7 ODHAD GFR: C-Odhad GFR-CKD-EPI k: 1,680 9/23
Krevní obraz: B-Leukocyty: 4,07 B-Hemoglobin: 107, B-Trombocyty: 115 DIF - analyzátor: B-Neutrofily absol. p.: 2,66 9/23 PET/spirální CT od baze lební do proximální třetiny stehen bez horních končetin s 18F-FDG: 9/23 - restaging
Nález: SUV max. jater: 6,1 SUV max. mediastinální bloodpool: 4,3 Krk, mediastinum, plicní hily bez lymfadenopatie. Lehká akumulace v LU L axily do 12 x 11 mm - SUV max. 3,2. Jinak axily bez signif. uzlin. Obě plíce bez ložisek. Není fluidotorax. Játra, slezina (115 x 40mm), pankreas, nadledviny a ledviny normální nález. Mezenterium, RP, třísla bez signifikantní lymfadenopatie. Akumulace v drobných uzlinkách srovnatelná s krevním poolem. Skelet bez známek meta destrukce.
Závěr: Regrese nálezu. V místech původní FDG avidní lymfadenopatie dnes velikostně nesignifikantní uzlinky s akumulací FDG srovnatelnou s krevním poolem - DS na hranici 2-3. Došlo i k poklesu akumulace FDG ve slezině, která se zmenšila.
Dg souhrn: MCL dg. 02/2023 (z KSK) - klasická var., střední proliferační aktivita, IIIB (B-symptomy), MIPI 6, střední riziko - st. p. GSK a KSK 27.2.2023: GSK - aftozní leze bulbu duodena, hypertrofické řasy žalud. sliznice; KSK - infiltrace stěny term. ilea a P tračníku -- biopsie z term. ilea a EPE pseudopolypu (dg z polypu transverza) - PET/CT 6.3.2023 - akumulace v obou axilách, mezenteriu a parakolicky vpravo, retrop., parailicky s max. 22x18mm, v tříslech 35x30mm, postižení GIT - 8.3.2023 trepanobiopsie - bez infiltrace KD, lymfocyty s odlišnou morfologií (susp. malé mn. patolog. klonu), mírné dysplastické změny v granulocytech - st.p. 3x R-maxi-CHOP a 3x R-HD-Ara-C od 15.3.23 - febrilie po 2. a 4. cyklu (NÚ Cytosaru?) *- 6. cyklus R-HD-AraC (redukce na 70 % s ohledem na věk) od 5.7.2023, dle PET/CT vs CR (kontrolní KSK a GSk neprovedena) dle PET/CT 9/23 vs CR (DS 2-3), kontrolní KSk/GSK zatím neprovedena (ale bez FDG avidity v GIT) komorbidity: Flutter síní, vs typický, dg. 03/2023 - CHA2DS2-VASc 0, antikoagulace Apixabanem od 04/2023, TTE norma 03/2023 - st.p. elektrické kardioverzi 05.04.2023, t.č. SR (47/min asymptomatická bradykardie 9/23)
Děkuji za Váš názor.
Reakce kolegia: 4
Za mně bych taky doporučila postup bez autologni transplantace. Spíš je zvláštní ta významná hematologická toxicita při negativním nálezu lymfomu v kostní dreni. Byla doplněna cytogenetika a FISH na MDS? V relapsu MCL je jistě indikován inhibitor BTK a pak v dalším relapsu nebo progresi brexucel.
Děkuji moc za případ, je píší kolegové, je to vždy ke zvážení benefitů a rizika.
Já osobně bych měl několik dotazů: je pacient skutečně v kompletní metabolické remisi? spíše ano Ten závěr z PET mi přijde trochu opatrný
Úvodně se asi jednalo o KS IV? (postižení GIT)
MIPI uvádíte jako střední, chybí však procentuální zastoupiení Ki67, uvádíte "střední" znamená znamená to >30%? pokud ano, pak by to bylo spíše již vyšší riziko dle MIPI, tyto pacienty většinou stále transplantujeme
Je však skutečně nutné zvážit risk/benefit poměr. , nicméně ani terapie druhé linie není prosta nežádoucích účinků - kardiotoxicita u ibrutinibu, brexucel zdaleka neni netoxická léčba, nemluvě o alogenní transplantaci.
Marek Trneny
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, děkuji za názory všem a posílám upřesnění.
CG a FISH dřeně jsme vstupně nevyšetřovali (nebyla indikace), v průběhu léčby jsme vyš. dřeně neprováděli.
Dle PET/CT je uzavřeno po léčbě jako vs. CR, ne jistá CR (navíc KSK/GSK nebyla provedena), ale domníváme se, že snad CR dle PET. Vstupně bylo KS IV, v případu bylo uvedeno chybně, děkuji. Ki67 bylo vstupně 15%. Velice děkuji.
Další případy
Mantle cell lymfom - relaps
Dobrý den, rád bych se poradil, jak postupovat u pacienta s pozdním relapsem MCL. 55letý nemocný, bez komorbidit, léčený v roce 2011 pro MCL, st.IVA, MIPI 5,9 (střední riziko), Nordickým protokolem + následně rituximab maintenance, dosaženo 12/2011 C...
Nejasné pocení
Pacientka *1962, zdravotní sestra, poměrně vyčerpaná, denní+noční služby, často souběžně (2 zaměstnavatelé), poslední dobou udává stav cca 5x denně trvající stav úplného zpocení těla, jako když poleje, váhu si drží, je úplně bez energie. Somatický ná...
DLBCL relapse
Dobrý den, máme pacienta, muž, nar. 1972, DLBCL diagnoza 2011 - po 6x R-CHOP + 2xR kompletní remise, 1. relaps leden 2024, bulky postižení nad i pod bránicí, KS IIIB, sekundární aaIPI - středně vysoké riziko (KS, LDH) ECOG 0, indikován k salvage R-ES...
Dobrý den,
osobně bych u tohoto pacienta k HD terapii nepřistupoval, rizika spojená s jejím podáním budou relativně vysoká (zejména dlouhodobá hematologická toxicita) a dle mého názoru převyšují benefit pro nemocného. Navíc jsou k dispozici efektivní postupy léčby 2.a vyšší linie (BTKi, brexucel, alloSCT).
S pozdravem,
David Belada