Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Hematologie-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.

Second opinion pro lékaře

62letý muž, dg Lymfom z buněk pláště (MCL)

Lymfomy a CLL
15. 9. 2023
» Přehled případů » Lymfomy a CLL » 62letý muž, dg Lymfom z buněk pláště (MCL)

Dobrý den, chtěla bych Vás požádat o názor, zda u biologicky dobře vypadajícího 62letého nemocného s MCL provádět konzolidaci autologní tranpslantací s ohledem na těžkou hematologickou toxicitu během podávání indukční terapie ve světle rozvoje nových možností terapie pro MCL v případě relapsu (BTK inhibitory, CAR T terapie). V případě neindikace autologní transplantace bychom zahájili udržovací terapii rituximabem na 3 roky á 3 měsíce do progrese či toxicity.

Jedná se o 62letého muže, s dg * Lymfom z buněk pláště (MCL), který prodělal indukční léčbu ve složení: 3x R-maxi-CHOP a 3x R-HD-Ara-C s výraznou hematologickou toxicitou: hematol toxicita během indukční terapie: nadir v leukocytech 0,4 opakovaně po jednotl. cyklech terapie, nadir Hb 53g/l (anemie grade 3) s nutností podávání ERD a EPO, nadir v trombo 1 (grade 4) asi 3x (opakovaně nutnost podávání substituce trombo)

V rámci restagingu provedeno PET/CT, kontrolní GSK ani KSK zatím nebyla provedena. 9/23 S-Kreatinin: 62 Enzymy: S-ALT: 0,39 S-AST: 0,57 S-ALP: 2,08 S-GMT: 2,18, S-LD: 4,90, S-Celková bílkovina: 77,0 S-Albumin: 47,7 S-CRP: 10,7 ODHAD GFR: C-Odhad GFR-CKD-EPI k: 1,680 9/23

Krevní obraz: B-Leukocyty: 4,07 B-Hemoglobin: 107, B-Trombocyty: 115 DIF - analyzátor: B-Neutrofily absol. p.: 2,66 9/23 PET/spirální CT od baze lební do proximální třetiny stehen bez horních končetin s 18F-FDG: 9/23 - restaging

Nález: SUV max. jater: 6,1 SUV max. mediastinální bloodpool: 4,3 Krk, mediastinum, plicní hily bez lymfadenopatie. Lehká akumulace v LU L axily do 12 x 11 mm - SUV max. 3,2. Jinak axily bez signif. uzlin. Obě plíce bez ložisek. Není fluidotorax. Játra, slezina (115 x 40mm), pankreas, nadledviny a ledviny normální nález. Mezenterium, RP, třísla bez signifikantní lymfadenopatie. Akumulace v drobných uzlinkách srovnatelná s krevním poolem. Skelet bez známek meta destrukce.

Závěr: Regrese nálezu. V místech původní FDG avidní lymfadenopatie dnes velikostně nesignifikantní uzlinky s akumulací FDG srovnatelnou s krevním poolem - DS na hranici 2-3. Došlo i k poklesu akumulace FDG ve slezině, která se zmenšila.

Dg souhrn: MCL dg. 02/2023 (z KSK) - klasická var., střední proliferační aktivita, IIIB (B-symptomy), MIPI 6, střední riziko - st. p. GSK a KSK 27.2.2023: GSK - aftozní leze bulbu duodena, hypertrofické řasy žalud. sliznice; KSK - infiltrace stěny term. ilea a P tračníku -- biopsie z term. ilea a EPE pseudopolypu (dg z polypu transverza) - PET/CT 6.3.2023 - akumulace v obou axilách, mezenteriu a parakolicky vpravo, retrop., parailicky s max. 22x18mm, v tříslech 35x30mm, postižení GIT - 8.3.2023 trepanobiopsie - bez infiltrace KD, lymfocyty s odlišnou morfologií (susp. malé mn. patolog. klonu), mírné dysplastické změny v granulocytech - st.p. 3x R-maxi-CHOP a 3x R-HD-Ara-C od 15.3.23 - febrilie po 2. a 4. cyklu (NÚ Cytosaru?) *- 6. cyklus R-HD-AraC (redukce na 70 % s ohledem na věk) od 5.7.2023, dle PET/CT vs CR (kontrolní KSK a GSk neprovedena) dle PET/CT 9/23 vs CR (DS 2-3), kontrolní KSk/GSK zatím neprovedena (ale bez FDG avidity v GIT) komorbidity: Flutter síní, vs typický, dg. 03/2023 - CHA2DS2-VASc 0, antikoagulace Apixabanem od 04/2023, TTE norma 03/2023 - st.p. elektrické kardioverzi 05.04.2023, t.č. SR (47/min asymptomatická bradykardie 9/23)

Děkuji za Váš názor.

Sdílet

Reakce: 3

Dobrý den,

osobně bych u tohoto pacienta k HD terapii nepřistupoval, rizika spojená s jejím podáním budou relativně vysoká (zejména dlouhodobá hematologická toxicita) a dle mého názoru převyšují benefit pro nemocného. Navíc jsou k dispozici efektivní postupy léčby 2.a vyšší linie (BTKi, brexucel, alloSCT).

S pozdravem,

David Belada

Za mně bych taky doporučila postup bez autologni transplantace. Spíš je zvláštní ta významná hematologická toxicita při negativním nálezu lymfomu v kostní dreni. Byla doplněna cytogenetika a FISH na MDS? V relapsu MCL je jistě indikován inhibitor BTK a pak v dalším relapsu nebo progresi brexucel.

Děkuji moc za případ, je píší kolegové, je to vždy ke zvážení benefitů a rizika.
Já osobně bych měl několik dotazů: je pacient skutečně v kompletní metabolické remisi? spíše ano Ten závěr z PET mi přijde trochu opatrný
Úvodně se asi jednalo o KS IV? (postižení GIT)
MIPI uvádíte jako střední, chybí však procentuální zastoupiení Ki67, uvádíte "střední" znamená znamená to >30%? pokud ano, pak by to bylo spíše již vyšší riziko dle MIPI, tyto pacienty většinou stále transplantujeme
Je však skutečně nutné zvážit risk/benefit poměr. , nicméně ani terapie druhé linie není prosta nežádoucích účinků - kardiotoxicita u ibrutinibu, brexucel zdaleka neni netoxická léčba, nemluvě o alogenní transplantaci.

Marek Trneny

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Dobrý den, děkuji za názory všem a posílám upřesnění.
CG a FISH dřeně jsme vstupně nevyšetřovali (nebyla indikace), v průběhu léčby jsme vyš. dřeně neprováděli.
Dle PET/CT je uzavřeno po léčbě jako vs. CR, ne jistá CR (navíc KSK/GSK nebyla provedena), ale domníváme se, že snad CR dle PET. Vstupně bylo KS IV, v případu bylo uvedeno chybně, děkuji. Ki67 bylo vstupně 15%. Velice děkuji.

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Další případy

Hematolog

Relaps lymfomu

Dobrý den, zajímal by mne názor, jak postupovat u tohoto případu. 42letá pacientka s dg.: viz níže. Závěr: Anaplastický velkobuněčný T-lymfom, ALK pozitivní dg. 2/2020 - dg. z levé nadklíčkové uzliny - biopsie 10.2.2020 - dle PET/CT 28.2.2020 mnoho...

1 14. 5. 2024 Číst více
Hematolog

Mantle cell lymfom - relaps

Dobrý den, rád bych se poradil, jak postupovat u pacienta s pozdním relapsem MCL. 55letý nemocný, bez komorbidit, léčený v roce 2011 pro MCL, st.IVA, MIPI 5,9 (střední riziko), Nordickým protokolem + následně rituximab maintenance, dosaženo 12/2011 C...

3 25. 4. 2024 Číst více
Praktik

Nejasné pocení

Pacientka *1962, zdravotní sestra, poměrně vyčerpaná, denní+noční služby, často souběžně (2 zaměstnavatelé), poslední dobou udává stav cca 5x denně trvající stav úplného zpocení těla, jako když poleje, váhu si drží, je úplně bez energie. Somatický ná...

3 16. 4. 2024 Číst více
Odebírejte
novinky
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Hematologie-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.