Vážení kolegové, prosím o Vaše laskavé stanovisko k možnosti přejít u 44leté pac. z Warfarinu (dle intervenčního kardiologa INR držet 3-3,5) s heterozygotní formou mutace f.V Leiden na DOACs a pokud ano, tak který a v jaké dávce?
Dg. souhrn je poměrně dlouhý, tak je uveden v příloze.
Aktuální medikace : Warfarin 7,5-8 mg denně, titrace dle INR, kombinujeme kontroly POCT a žilní krev Detralex, Kalium Chloratum, Rxulti,Trittico, Arimidex
Subj.t.č. pac. v solidním fyzickém i psych.stavu, hodnoty INR měřené POCT se pohybují obvykle mezi 3,5-4,5 (z žilní krve bývá cca o 0,5 nižší); na těchto hodnotách INR pac. nemá žádné krvácivé projevy. Pac. si průběžně sama (přes mé opakované podrobné vysvětlování) přidává různé potravin.doplňky s měnlivým složením včetně celé řady látek, které INR zvyšují/snižují. Kontroly INR většinou POCT a pak spolu telef.konzultujeme, 1-2x ročně větší lab. v ambulanci či ad hoc při zhoršení zdrav. stavu. Velice děkuji.
Přílohy:
Reakce: 3
Indikace dlouhodobé antikoagulace je z anamnézy zřejmá pro vysoké riziko rekurence žilní tromboembolické nemoci při nakupení rizikových faktorů (nosičství heterozygotní formy Leidenské mutace FV je asi nejméně významné ze všech).
Z dostupné dokumentace vyplývá, že intenzita antikoagulace warfarinem je sice vyšší (INR 3,5-4,5), ale v zásadě stabilní bez hemoragických komplikací. Pokud tomu tak bylo i v době, kdy vznikaly trombózy v. brachiocephalica l. sin. a později i v. brachiocephalica l. dx., znamenalo by to selhání jinak správně vedené antikoagulace warfarinem (jiná situace by byla v případě, že v době nové trombózy nebyla adekvátně intenzivní léčba).
Z mého pohledu, pokud bych měl podložené podezření na selhání správně vedené léčby warfarinem, převedl bych pacientku raději na dlouhodobou léčbu LMWH spíše než na některý z DOACs. Současně bych konsultoval ošetřujícího onkologa, zdali není možné vybrat v rámci hormonální léčby tumoru prsu z pohledu trombózy méně rizikový lék (tohle z dostupné dokumentace nevyplývá).
Pokud by šlo o kolísavý efekt warfarinu s častými hodnotami INR pod 2,0, zvolil bych DOAC, třeba Eliquis. Vzhledem k nakupení rizik bych ale preferoval dávkování 2x 5 mg denně (stran dávky bohužel bez doložení důkazů z klinických studií).
Protrombotická rizika v daném případě značná, heterozygotní FVL má skutečně snad význam především z hlediska současné onkologické léčby (zvážení změny onkologické léčby tedy vhodné) a stran antitrombotické terapie bych se asi také přikláněl spíše k LMWH, a to zejména z toho důvodu, že warfarin může i při patřičném nastavení právě u onkologických nemocných selhávat pro chybějící účinek stimulace specifického inhibitoru tkáňového faktoru a také absenci stimulace endogenní fibrinolytické aktivity, pro něž je právě LMWH v těchto indikacích upřednostňován. Výhledově se dá zvažovat pokračování DOACs, jak bylo i výše uváděno.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Za stanoviska jsem vděčná, nebudu mít obavu přejít z Warfarinu na DOACs, ale přechod ještě uvážím a proberu s pacientkou, děkuji.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Jak pokračovat v léčbě?
Žena 75 let, polymorbidita z významných onemocnění v OA vyjímám 2022 revmatoidní artritis susp seronegativní na léčbě Metotrexat + 2,5 mg Presnison, 5/2024 zjištěna chronická trombosa VSM v distální třetině bérce LDK, insuf perforátory, 9/2024 trombo...
Protein C a S
Dobrý den. Pacientka ve 31.tt gravidity prodělala TIA. Ještě za gravidity zjištěno lab snížení proteinu C a S, po ukončení šestinedělí (stále kojí) provedena kontrola, PC 61% (v 31.tt 42 %) a free PS 83% (31.tt 43%). Medikuje Clexane 0.4 ml 1x denně....
Tromboza v. portae
Pekne pozdravujem vazene kolegium, chcela by som sa spytat na Vas nazor na antikoagulacnu liecbu NOAKOM trombozy v. portae vs. v terene Ci hepatis . 1. Prosim je indikovana dozivotna liecba NOAKOM u pacientky s Ci hepatis, portalnou hypertenziou (spl...
Dobrý den, přechod na DOACs by byl fajn, ideálně Eliquis 2,5 mg 2x denně. Jak se k němu dostat ? Jsou 2 možnosti - požádat pojišťovnu o úhradu, nebo
2. možnost, která je t.č. pro většinu pacientů schůdná, tuto terapii jako samoplátce, kdy denní náklady jsou kolem 23 Kč. Indikace je celoživotní - viz příloha.
S pozdravem