Vážení kolegové, prosím o Vaše laskavé stanovisko k možnosti přejít u 44leté pac. z Warfarinu (dle intervenčního kardiologa INR držet 3-3,5) s heterozygotní formou mutace f.V Leiden na DOACs a pokud ano, tak který a v jaké dávce?
Dg. souhrn je poměrně dlouhý, tak je uveden v příloze.
Aktuální medikace : Warfarin 7,5-8 mg denně, titrace dle INR, kombinujeme kontroly POCT a žilní krev Detralex, Kalium Chloratum, Rxulti,Trittico, Arimidex
Subj.t.č. pac. v solidním fyzickém i psych.stavu, hodnoty INR měřené POCT se pohybují obvykle mezi 3,5-4,5 (z žilní krve bývá cca o 0,5 nižší); na těchto hodnotách INR pac. nemá žádné krvácivé projevy. Pac. si průběžně sama (přes mé opakované podrobné vysvětlování) přidává různé potravin.doplňky s měnlivým složením včetně celé řady látek, které INR zvyšují/snižují. Kontroly INR většinou POCT a pak spolu telef.konzultujeme, 1-2x ročně větší lab. v ambulanci či ad hoc při zhoršení zdrav. stavu. Velice děkuji.
Přílohy:
Reakce: 3
Indikace dlouhodobé antikoagulace je z anamnézy zřejmá pro vysoké riziko rekurence žilní tromboembolické nemoci při nakupení rizikových faktorů (nosičství heterozygotní formy Leidenské mutace FV je asi nejméně významné ze všech).
Z dostupné dokumentace vyplývá, že intenzita antikoagulace warfarinem je sice vyšší (INR 3,5-4,5), ale v zásadě stabilní bez hemoragických komplikací. Pokud tomu tak bylo i v době, kdy vznikaly trombózy v. brachiocephalica l. sin. a později i v. brachiocephalica l. dx., znamenalo by to selhání jinak správně vedené antikoagulace warfarinem (jiná situace by byla v případě, že v době nové trombózy nebyla adekvátně intenzivní léčba).
Z mého pohledu, pokud bych měl podložené podezření na selhání správně vedené léčby warfarinem, převedl bych pacientku raději na dlouhodobou léčbu LMWH spíše než na některý z DOACs. Současně bych konsultoval ošetřujícího onkologa, zdali není možné vybrat v rámci hormonální léčby tumoru prsu z pohledu trombózy méně rizikový lék (tohle z dostupné dokumentace nevyplývá).
Pokud by šlo o kolísavý efekt warfarinu s častými hodnotami INR pod 2,0, zvolil bych DOAC, třeba Eliquis. Vzhledem k nakupení rizik bych ale preferoval dávkování 2x 5 mg denně (stran dávky bohužel bez doložení důkazů z klinických studií).
Protrombotická rizika v daném případě značná, heterozygotní FVL má skutečně snad význam především z hlediska současné onkologické léčby (zvážení změny onkologické léčby tedy vhodné) a stran antitrombotické terapie bych se asi také přikláněl spíše k LMWH, a to zejména z toho důvodu, že warfarin může i při patřičném nastavení právě u onkologických nemocných selhávat pro chybějící účinek stimulace specifického inhibitoru tkáňového faktoru a také absenci stimulace endogenní fibrinolytické aktivity, pro něž je právě LMWH v těchto indikacích upřednostňován. Výhledově se dá zvažovat pokračování DOACs, jak bylo i výše uváděno.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Za stanoviska jsem vděčná, nebudu mít obavu přejít z Warfarinu na DOACs, ale přechod ještě uvážím a proberu s pacientkou, děkuji.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Tromboza a IBD
Dobrý den, ráda bych se tímto na Vás obrátila s prosbou o konzultaci terapie v následujícím případě. Jedná se o 62letou pacientku, 55kg, s Leidenskou mutací v heterozygotní formě, která v roce 2023 prodělala povrchovou žilní trombózu intermediálního...
Prodloužené APTT při adenotomii?
Vážené kolegium, prosím o radu u 4leté dívky, která má mít adenotomii plasmovou koblací, ale má hraničně prodloužené APTT 1,35 a při horní hranici PT poměr 1, INR 1,04. Krevní obraz je zcela v normě. Mívá častější krvácení z nosu, občasně dle matky t...
Deficit F XII
Dobrý den vážené kolegium, mám dotaz ohledně deficitu f XII, zda je stále považován za získaný trombofilní stav a platí při jeho deficitu v rizikových situacích nutnost aplikace LMWH profylakticky. Děkuji za odpověď.
Dobrý den, přechod na DOACs by byl fajn, ideálně Eliquis 2,5 mg 2x denně. Jak se k němu dostat ? Jsou 2 možnosti - požádat pojišťovnu o úhradu, nebo
2. možnost, která je t.č. pro většinu pacientů schůdná, tuto terapii jako samoplátce, kdy denní náklady jsou kolem 23 Kč. Indikace je celoživotní - viz příloha.
S pozdravem