Dobrý den, prosím o radu. 87letá polymorbidní pacientka, t.č. mobilní pouze doma ve 4-kolovém chodítku jen na pár metrů. V anamn. CHOPN, hypertenze, PNP DKK, HLP, stenóza a.subclavia l.dx., st.p. CKP l.dx. 4/2022, st.p. general. epi záchvatu 9/2023 - neopakovalo se. St.p. iCMP v povodí ACP l.sin. nejasného data dle CT mozku. Dle dok. v 8/2022 v KO hraniční Leu 3,9, Hb norma. V lab. 5/2024 pokles Hb 100, MCV 81,6, Leu 2,6, Trombo 251. Pac. 8/2024 hospitalizována pro pyogenní artritidu P lokte, proběhla operace, vstupně Leu 6,7, Hb 92, MCV v normě, (CRP 323). Za hosp. zjištěna FISI nejasného stáří. Při dimisi Leu 4,5, Hb 82, Ery 3,09, HCT 0,260, trombo 450. Doporučen Biseptol 2-0-2 na 1 měsíc, Clexane 0,4ml s.c. 1x denně. Po 14 dnech Biseptol vysazen vzhledem ke změnám v KO - dle internistky susp. MDS?? efekt dlouhodobého podávání Biseptolu??
KO+diff. z 16.9.: hypochromie, poikilocyty, ovalocyty, toxická granulace neutrofilů, přítomny atypické lymfocyty
Hemoglobin 82 (120-160) Erytrocyty 2,99 (3,80-5,20) Erytrocyty (hematokrit) 0,260 (0,350-0,470) Erytrocyt (MCV) 87,0 (82,0-98,0) Hemoglobin (MCH) 27,4 (28,0-34,0) Hemoglobin (MCHC) 315 (320-360) Erytrocyty (RDW) 18,2 (10,0-15,2) Leukocyty 2,7 (4,0-10,0) Trombocyty 267 (150-400) Trombokrit 0,29 (0,12-0,35) B_Tromb.křivka [PDW] 12,5 (9,0-18,0) Trombocyt (MPV) 10,8 (7,8-11,0) Neutrofilní segmenty 0,662 (0,450-0,700) Eozinofilní segmenty 0,050 (0,000-0,050) Bazofilní segmenty 0,011 (0,000-0,020) Lymfocyty 0,244 (0,200-0,450) Monocyty 0,029 (0,020-0,120) Neutrofily 1,85 (2,00-7,00) Eozinofily 0,14 (0,00-0,50) Bazofily 0,03 (0,00-0,20) Lymfocyty 0,68 (0,80-4,00) Monocyty 0,08 (0,08-1,20) Neutrofilní segmenty 0,59 (0,47-0,70) Neutrofilní tyče 0,04 (0,00-0,04) Bazofilní segmenty 0,01 (0,00-0,01) Eozinofilní segmenty 0,03 (0,00-0,05) Monocyty 0,02 (0,02-0,10) Lymfocyty 0,31 (0,20-0,45)
Kontrolní odběr 4.10.: Hb 67, Ery 2,37, HCT 0,207, MCV 87,3, Leu 2,8, trombo 404. Fe 5,0, ferritin 258, B12 159, folát 5,8. Zvýšen Maltofer 3x1. Kontrolní odběr 11.10.: Hb 74, Ery 2,59, HCT 0,231, MCV 89,2, Leu 1,9, trombo 210.
Dotaz: internistka doporučuje došetření anémie, leukopenie. Pac. ani rodina si vzhledem k celkovému stavu a křehkosti došetření t.č. nepřejí. Vzhledem k přítomné FISI nyní aplikace Clexane 0,4ml 1x denně, před hospitalizací pac. užívala dlouhodobě Godasal.
Jaký by měl být další postup? Co dát místo Clexane - FISI x změny v KO? Clexane trvale psát nemůžu a internistka od toho dala ruce pryč... Ponechat Maltofer ve vyšší dávce? T.č. pac. užívá: Helicid 20 1-0-0, Keppra 500 1-0-1, Rosuvastatin 10 0-1-0, Triplixam 10/2,5/5 1-0-0, Betaloc zok 25 1-0-0, Fentanyl náplasti 25mg, Maltofer 3x1 Předem moc děkuji za odpověď!
Reakce: 3
Dobrý den, souhlasím s prof. Faberem, ještě bych dodal, že také levetiracetam může mít negativní vliv na KO, vč. neutropenie a anémie, zpravidla ale lehký stupeň. Hladina folátu by byla v naší laboratoři na dolní hranici normy, zvážil bych přidat do léčby Ac. folicum 10mg tbl jednou týdně.
Zcela souhlasím s kolegy.
Další případy
Vysoká hladina feritinu + mutace H63D genu HFE + anémie
Vážené odborné kolegium, prosím o radu, jak dále postupovat u níže zmíněného pacienta. Muž, 53 let, doposud léčen s hypertenzí a dyslipidémií, kuřák 10-20cig/den s němou anamnézou stran abusu alkoholu, od konce loňského roku vyšetřován cestou PL pro...
ITP
Dobry den vazene kolegium, chcela by som sa spytat na Vas nazor na mladeho muza s chronickou ITP na liecbe aTPO cca 9 rokov ohladne daľšieho terapeutickeho postupu. Pokracovat v liecbe aTPO -dokedy? Indikujete u Vas v CR v ere aTPO splenektomie? Vyse...
Bicytopenia nejasného významu
Dobry den vazené kolegium. Chcela by som sa spytat, ako by ste zaverovali pacienta s bicytopeniou (dominuje tazká leukopenia s agranulocytozou), dostupne vysetrenia v prilohe sa nepodarilo stanovit diagnozu) ako uzavriet pacienta, co by ste doporucil...
Dobrý den,
v tomto případě bych na prvním místě vzal v úvahu přání pacientky a příbuzných: méně intervencí bude znamenat více. Vylučovat MDS nemá smysl protože i potvrzení diagnózy by nepřineslo žádnou změnu léčebného postupu. Pacientka má nejspíše anémii chronických chorob - vyšší ferritin svědčí proti sideropenické anémii, takže Maltofer můžete v klidu vysadit. Spíše by byla nyní vhodná substituce 2 TU jednotkami erytrocytů (Hgb 67-74g/l). S ohledem na fibrilaci síní je Clexan při daném klinickém stavu, věku a výhledu dožití podle mého názoru ideálním řešením, i při řešení možné nežádoucí příhody v podobě krvácení (riziko pádu je velké). Důležitější je možná zajištění péče: i pokud paní žije u příbuzných, mělo by se s příbuznými a pacientkou prodiskutovat zajištění (mobilního) hospice.