Dobrý deň.
Chcela by som poprosiť o radu ohľadom výberu vhodnej 2. linie terapie u pacientky s progresiou onemocnění krátko po ukončení 1.linie liečby. T.č. 75 ročná pacientka, v 4/2020 bola dg. HŽT VIE, pri útlaku tumorom v retroperitoneu - pôvodne označený na zobraz. vyšetrení ako hematom.
Zahájila AK liečbu + zavedený stent do VIE. Až koncom r. 2020 pac. podstúpila 1. LSK biopsiu tumoru, kt. bola neúspešná. S výsledkom histologie 2. LSK biopsie v 2/21 pac. prichádza na naše pracovisko, histologia však obtiažna pre zhmoždenie materiálu, dle 2. čtení dg.: B-lymfom - smíšená populace velkých a středně velkých až malých buněk s relat. nízkou proliferací. Neodpovídá běžnému typu DLBCL. Jde o lymfom blíže neučený se znaky GC-like fenotypu a s některými rysy lymfomu vyššího stupně malignity. Může jít o progresi z lymfomu s nižším stupněm malignity do vyššího stupně malignity. Vyloučeny běžný FL a MCL. Pro cHL nález není příznačný. ECOG 1 (potiaže hlavne s DK po HŽT), CIRS 9 (DM na PAD, hypertenze, stp. HŽT, GER na PPI, stp.VHB - HBsAg neg., moč. inkontinence), KD negat., KO v norme, doplnené PET/CT vyš. - bez ďalšieho nodálneho či extranodálneho postihnutia - PET pozit. tumor v RP veľ. 100x90x120mm, sek. hydronefroza III.st (mírná RI).
Zahájená 1.línia CHT- 1x COP + 6x R-COP od 4/21 - na kontrol. PET/CT po celkom 7 cykloch výrazná morfometabolická regresia (veľ. masy 60x33mm, Deauville 3). Pac. tolerovala liečbu dobre, bez komplikácií, renál. parametry upraveny, hydronefroza v regresii. Podané ešte 2 cykly R-COP do 12/21 + iradiácia rezidua protonmi 12-1/22, kontrolné PET/CT 3 mes. od ukončenia iradiácie - mierna morfometabolická progresia tumoru (veľ. 73x45mm, Deauville 4). Klinicky t.č. zhoršenie bolestí v L třísle až LS oblasti vlevo - tumor tesne nalieha na sakrum - syndrom pánevní kongesce, stent volný.
Prosím o návrh ďalšieho postupu - 2.línie terapie? štúdia? ev. CAR-T? iné? Nutnosť opätovnej biopsie pre upresnenie dg? (2. biopsia bola komplikovaná iatrog. zakrvácaním do brušnej steny + aktuálne v našej nemocnici komplikácie s časnými termínmi op. - obmedzené zákroky pre rekonštrukcie sálov... :-(. Vopred veľmi ďakujem za odpoveď.
Reakce: 3
Zdravím, v 1linii bych nejspíš k R COP přidala i doxorubicin. Vzhledem k rychlé progresi je jasné, že jde o agresivní NHL, navíc symptomatický, proto bych co nejdřív podala 3 cykly R GEMOx, pokud bude odpověď, pokračuje do 6 cyklů Pokud bude stable disease nebo progrese, je nutné rychle kontaktovat pracoviště, kde aplikují CAR T cells ke sběru a aplikaci. Následně po sběru CAR T cells lze podat R BendaPola, alternativně je možné R Benda Pola podat v pířpadě progrese po CAR T cells.
Heidi Mociková
vážená kolegyně, veliké díky za případ.
Pro další rozhodování by pro mě bylo určitě zajímavé vědět, proč nebyly podány antracykliny v prvé linii. ECOG 1, CIRS 9, jak je na tom nyní? rozsah nemoci – klinické stadium nyní 1A?
Vzhledem k tomu, že se jedná, jak jsem pochopil a progresI v místě, kde byla použita jak imuno chemoterapie tak Radioterapie, bude další volba obtíž ná. Terapie využívající “T-cell engaging” ve smyslu by specifických protilátek by byla dostupná pouze v rámci klinické studie, která by ovšem bylo obtížná vzhledem k problematické diagnóze. CAR T-cell Při selhání další linie léčby. My bychom asi nesbírali backup, protože pacientka nedostala (R-CHOP like Tx). Takže při vědomí Částečných informací bychom nejspíše volili následující postup:
1. Pokus o odběr vzorku, jestli by to bylo možné
2. režim R-GemOx,
3.Pola BR bychom rezervovali pro 3. linii
4. použití bispec protilatky (studie), CAR T-cell v ve 5. linii by záviselo na histologii, na stavu pacientky,
Držím palce Marek Trněný
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Veľmi ďakujem za rýchlu odpoveď a doporučenia.
Pacientka je i naďalej KS IA s bulky (t.č. 7cm, pôvodne 10cm), klinicky celkom dobre, ECOG 1, CIRS naďalej 9, subj. pro prechodnom zlepšení bolestí v L třísle t.č. opäť progrese.
Antracykliny sme nepoužili v 1.linii z dôvodu rizikových faktorov: veku, pohlavia a kardiálnej anamnézy- hypertenze nekontrolovaná medikací pre polyvalentnú alergiu na viaceré antihypertenziva + frekventné extrasystolie na EKG + stopové regurgitace na chlopních.
Pacientka podstúpi časnú biopsiu a skúsime platinový režim.
Ešte raz ďakujem za túto skvelú možnosť konzultácie.
Pekný deň všetkým prajem.
Další případy
Velkobuněčný folikulární lymfom
Dobrý den, ráda bych se poradila ohledně nejvhodnějšího postupu u našeho pacienta. Pacient 48let - muž od léta se zvětšující rezistence v třísle, sono 9/2024 patologická LU v třísle CT 10/2024 LU v třísle 42x25mm extirpace LU 10-11/2024 - histologick...
Vlasatobuněčná leukémie
Dobrý den, chtěl bych se poradit stran léčby 69letého pacienta s prokázaným relapsem vlasatobuněčné leukémie (mutace BRAF pozitivní), pacient v dobré kondici, ECOG 0. Jako poslední linie byla podáváno v roce 2019 resp. 2022 kladribin + rituximab. Můj...
CNS susp lymfom histologicky neverifikovatelný lokalizací
Prosím o názor kolegia jak postupovat v ne tak zřídkavém případě, kdy infiltrace CNS vstupně suspektní z gliomu regreduje po kortikoidní léčbě, zároven však z pohledu neurochirurgů nelze verifikovat pro vysoké riziko výkonu (zde v kmeni) Případ se na...
Dobrý den,
díky za zaslání zajímavého případu. V současné situaci bych velmi stál o provedení kontrolní biopsie - pokud je to proveditelné, i formou core-cut biopsie, aby bylo jasné, o jaký lymfom se přesně jedná. Dle morfologie opravdu nelze vyloučit transformovaný high grade lymfom, vzniklý z FL, vzhledem k časné progresi nelze vyloučit t.č. i high grade B-NHL charakteru DHL nebo THL. Pokud se jedná o časný relaps high grade B-NHL, bylo by indikováno podání platinového režimu (např.R-GEMOx) nebo při nemožnosti podat platinový režim Pola-BR. Co se týče CAR-T, ty by byly indikovány až po selhání 2 linií léčby - pokud byste se rozhodli pro Pola-BR jako druhou linii léčby, pak by před podáním bylo výhodné udělat sběr MNC pro event.další terapii tisacelem.
Držím palce,
s pozdravem,
David Belada