Dobrý deň.
Chcela by som poprosiť o radu ohľadom výberu vhodnej 2. linie terapie u pacientky s progresiou onemocnění krátko po ukončení 1.linie liečby. T.č. 75 ročná pacientka, v 4/2020 bola dg. HŽT VIE, pri útlaku tumorom v retroperitoneu - pôvodne označený na zobraz. vyšetrení ako hematom.
Zahájila AK liečbu + zavedený stent do VIE. Až koncom r. 2020 pac. podstúpila 1. LSK biopsiu tumoru, kt. bola neúspešná. S výsledkom histologie 2. LSK biopsie v 2/21 pac. prichádza na naše pracovisko, histologia však obtiažna pre zhmoždenie materiálu, dle 2. čtení dg.: B-lymfom - smíšená populace velkých a středně velkých až malých buněk s relat. nízkou proliferací. Neodpovídá běžnému typu DLBCL. Jde o lymfom blíže neučený se znaky GC-like fenotypu a s některými rysy lymfomu vyššího stupně malignity. Může jít o progresi z lymfomu s nižším stupněm malignity do vyššího stupně malignity. Vyloučeny běžný FL a MCL. Pro cHL nález není příznačný. ECOG 1 (potiaže hlavne s DK po HŽT), CIRS 9 (DM na PAD, hypertenze, stp. HŽT, GER na PPI, stp.VHB - HBsAg neg., moč. inkontinence), KD negat., KO v norme, doplnené PET/CT vyš. - bez ďalšieho nodálneho či extranodálneho postihnutia - PET pozit. tumor v RP veľ. 100x90x120mm, sek. hydronefroza III.st (mírná RI).
Zahájená 1.línia CHT- 1x COP + 6x R-COP od 4/21 - na kontrol. PET/CT po celkom 7 cykloch výrazná morfometabolická regresia (veľ. masy 60x33mm, Deauville 3). Pac. tolerovala liečbu dobre, bez komplikácií, renál. parametry upraveny, hydronefroza v regresii. Podané ešte 2 cykly R-COP do 12/21 + iradiácia rezidua protonmi 12-1/22, kontrolné PET/CT 3 mes. od ukončenia iradiácie - mierna morfometabolická progresia tumoru (veľ. 73x45mm, Deauville 4). Klinicky t.č. zhoršenie bolestí v L třísle až LS oblasti vlevo - tumor tesne nalieha na sakrum - syndrom pánevní kongesce, stent volný.
Prosím o návrh ďalšieho postupu - 2.línie terapie? štúdia? ev. CAR-T? iné? Nutnosť opätovnej biopsie pre upresnenie dg? (2. biopsia bola komplikovaná iatrog. zakrvácaním do brušnej steny + aktuálne v našej nemocnici komplikácie s časnými termínmi op. - obmedzené zákroky pre rekonštrukcie sálov... :-(. Vopred veľmi ďakujem za odpoveď.
Reakce: 3
Zdravím, v 1linii bych nejspíš k R COP přidala i doxorubicin. Vzhledem k rychlé progresi je jasné, že jde o agresivní NHL, navíc symptomatický, proto bych co nejdřív podala 3 cykly R GEMOx, pokud bude odpověď, pokračuje do 6 cyklů Pokud bude stable disease nebo progrese, je nutné rychle kontaktovat pracoviště, kde aplikují CAR T cells ke sběru a aplikaci. Následně po sběru CAR T cells lze podat R BendaPola, alternativně je možné R Benda Pola podat v pířpadě progrese po CAR T cells.
Heidi Mociková
vážená kolegyně, veliké díky za případ.
Pro další rozhodování by pro mě bylo určitě zajímavé vědět, proč nebyly podány antracykliny v prvé linii. ECOG 1, CIRS 9, jak je na tom nyní? rozsah nemoci – klinické stadium nyní 1A?
Vzhledem k tomu, že se jedná, jak jsem pochopil a progresI v místě, kde byla použita jak imuno chemoterapie tak Radioterapie, bude další volba obtíž ná. Terapie využívající “T-cell engaging” ve smyslu by specifických protilátek by byla dostupná pouze v rámci klinické studie, která by ovšem bylo obtížná vzhledem k problematické diagnóze. CAR T-cell Při selhání další linie léčby. My bychom asi nesbírali backup, protože pacientka nedostala (R-CHOP like Tx). Takže při vědomí Částečných informací bychom nejspíše volili následující postup:
1. Pokus o odběr vzorku, jestli by to bylo možné
2. režim R-GemOx,
3.Pola BR bychom rezervovali pro 3. linii
4. použití bispec protilatky (studie), CAR T-cell v ve 5. linii by záviselo na histologii, na stavu pacientky,
Držím palce Marek Trněný
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Veľmi ďakujem za rýchlu odpoveď a doporučenia.
Pacientka je i naďalej KS IA s bulky (t.č. 7cm, pôvodne 10cm), klinicky celkom dobre, ECOG 1, CIRS naďalej 9, subj. pro prechodnom zlepšení bolestí v L třísle t.č. opäť progrese.
Antracykliny sme nepoužili v 1.linii z dôvodu rizikových faktorov: veku, pohlavia a kardiálnej anamnézy- hypertenze nekontrolovaná medikací pre polyvalentnú alergiu na viaceré antihypertenziva + frekventné extrasystolie na EKG + stopové regurgitace na chlopních.
Pacientka podstúpi časnú biopsiu a skúsime platinový režim.
Ešte raz ďakujem za túto skvelú možnosť konzultácie.
Pekný deň všetkým prajem.
Další případy
Transplantácia pri CLL
Dobrý deň, rada by som sa opýtala na Váš názor na alogénnu transplantáciu pri CLL. Jedná sa o t.č. 43 ročného pac. s dg. B-CLL od r. 2019, IGHV nemutovaný, bez cytogenetického markera, kedy aj dostal prvolíniovú liečbu v kombinácii FCR s dosiahnutím...
Mycosis fungoides - kdo má rozhodovat a manažovat léčbu a léčit?
Výjmečně si dovoluji položit kolegiu obecnou otázku, resp sadu otázek na podobné téma, s nímž se jako onkolog potýkám. - na jaké pracoviště má být referována nově dg Mycosis fungoides - je to hematoonkol centrum ve FN? Dermatologická klinika? protože...
Terapie I. linie u MZL s TP 53 poz.
Dobrý den, ráda bych Vás požádala o radu u 49leté pacientky s nově dg. B-NHL, dle biopsie z LU uzavřeno jako MZL bez plazmocytoidní diferenciace, CD 20 +, s aberantní expresí CD5 a CD23, s vyšší proliferační aktivitou ( KI 67 - 20-40%) bez zn. transf...
Dobrý den,
díky za zaslání zajímavého případu. V současné situaci bych velmi stál o provedení kontrolní biopsie - pokud je to proveditelné, i formou core-cut biopsie, aby bylo jasné, o jaký lymfom se přesně jedná. Dle morfologie opravdu nelze vyloučit transformovaný high grade lymfom, vzniklý z FL, vzhledem k časné progresi nelze vyloučit t.č. i high grade B-NHL charakteru DHL nebo THL. Pokud se jedná o časný relaps high grade B-NHL, bylo by indikováno podání platinového režimu (např.R-GEMOx) nebo při nemožnosti podat platinový režim Pola-BR. Co se týče CAR-T, ty by byly indikovány až po selhání 2 linií léčby - pokud byste se rozhodli pro Pola-BR jako druhou linii léčby, pak by před podáním bylo výhodné udělat sběr MNC pro event.další terapii tisacelem.
Držím palce,
s pozdravem,
David Belada