Progrese klasického Hodgkinova lymfomu

Dobrý den, obracím se na Vás s prosbou určení dalšího léčebného postupu u nemocného s cHL v další progresi (ročník narození 1950, PS ECOG 1) 1. Dg cHL 3/2016, nodulární skleróza, pokročilé stadium, , KS IIB ( RF (FW, extranodální postižení, LU: více než 3 regiony), IPS 3 (věk, pohlaví, albumin) – 6x ABVD do 9/16, dosaženo CR 2. První relaps cHL (histol. verifik.) 1/2018, NS, KS IIIA, IPS 2 (věk, pohlaví)-studie MK3475-204 - léčba brentuximab vedotinem od 4/2018, po C4 PR, 1/19 progrese (po C13) 3. Progrese po BV (histol. verifik.) 2/19 (cHL, KS IIIA) – 3x BeGEV (redukce na 75%) od 3/19-5/19 - progrese 4. progrese po BeGEV 8/19 (dle PET/CT 8/2019 pravostranná hilová lymfadenopatie do 40x28 mm s hypermetabolismem FDG, dvojice LU s akumulací FDG v mezenteriu (do 16x8 mm) - 3x GDP od 10/19 – 12/19, nutnost redukce platiny na 50% pro renální toxicitu, infekční komplikace grade 3 – progrese 1/20 5. Progrese po GDP 1/20 – schválen ZP na par. 16 pembrolizumab 200mg iv á 3t od 5/20 (o nivolumab nežádáno=nemocný není předléčený autoSCT), dosud na pembro 1/22 Při terapii pembro (od 5/20) – léčebná odpověď: a) PET/CT 7/20 (SUV Jater 9,2) – vs. intermediate response dle LYRIC krit. DS 4, LU do 38mm ( SUVmax LU 13,3) b) dle CT/PET 4/21 SD, postupně ale metabolicky vyšší FDG avidita (DS 4 - okolo úrovně jater, nově mesent. hraniční drobné uzliny nedosahující FDG avidity jater- nitrobřišně DS3), nelze bioptická verifikace, pokračování v pembro, kontroly PET/CT á 4 cykly při terapii pembrolizumabem c) PET/CT 7/21 (SUV jater 9) – LU mediast. do 20mm, LU plic hilů do 15mm (SUV max 9,7) – DS 4, nitrobřiš. FDG avidní LU již nepopsány d) PET/CT 10/21 - stac. zvýšený metabol. FDG ve velikostně stac. LU a vyšší metabol. FDG v obou plicních hilech (DS4) – vzhledem k morfologicky téměř stac. nálezu a a vzhledem k FDG aviditě kolem SUV jater (SUV jater 10,9; SUV lymf uzlin max 12) (DS 4) - pokračování stále v pembro e) PET/CT 1/22 (SUV jater 9,4, SUV mediastina 5,8): mediast LU 19x17mm (SUV 10,7), P plicní hilus LU do 20mm (SUV 12,5), nově v mesenteriu infiltrát do 16x15mm (SUV 9,1)- Závěr: FDG avidní oboustranná hilová a mediast. Lymfadenopatie, uzliny v P hilu již s vyšší intenzitou metabolismu FDG (nyní již DS5), nově dvojice FDG avidních nádorových ložisek v mesenteriu (DS3) Co léčebně dál při další progresi? (až bude možno /zatím technicky nemožné/, proběhne histol. verifikace) A) Tedy biopticky zatím nelze verifikovat B) Pokračuji zatím v léčbě pembro (bez nežádoucích účinků), ale léčba na 2 roky bude končit 5/22 (nivolumab do progrese/toxicity; ale pembro na 2 roky dle studií). Pokud nebude větší morfologická progrese - zkusit požádat ZP dále o pembro i po 2 letech léčby?? (uzliny relat. malé /mediast. a v plic hilech do 20mm/, ale FDG avidita uzlin stoupá (DS5); navíc nitrobřišně nově drobná 2 ložiska (infiltrát) do 16mm– nitrobřišně ale zatím DS3) – počínající progrese 1/22 (subj.: nemocný až na svědění, které se zhoršuje, je bez jakýchkoliv obtíží – schopen veškerých aktivit, PS ECOG 1; aktuálně krea kolem 130 umol/l, clearance krea kolem 50ml/min C) Co zvolit za další léčbu při histol. verifikované progresi cHL po léčbě pembroliz.?? Komorbidity: Stp. subklinické hypothyreoze 3/16 Stp. cholecystektomii 2009 Stp. autohavárii s úrazem hlavy 1977 (st. po operaci fr. os frontalis) Stp. traumatické amputaci distálního článku palce P ruky r. 1979 Děkuji za názor.