Dobrý deň vážené kolégium Prosím Vás aký postup by ste volili u pacientky nar. 1949 -s anamnézou : Chronické poškodenie obličiek G5, A3 pri chronickej TIN + vaskulárna nefroskleróza; HD od 05/26 , St. po zavedení HD katetra (5/2026), St. po zavedení PermCAth do VJI l.dx. (01.06.2026), po incidentálnej punkcii ACC I.dx. bez krvácavých prejavov, Akútna neobštrukčná pyelonefritída, etiol. Proteus mirabilis, Paroxyzmálna fibrilácia predsiení, CHA2DS2VA 4, HAS-BLED 4 Mikrocytová normochromna anémia ťažkého stupňa v.s. renoprivná , St. po podaní 6x ERY Arteriová hypertenzia I. ESH/ESC, Chronické srdcové zlyhávanie, HFpEF (EF 60%) porucha diastol. f. LK 2 st, MI I. st, stredne závažná AoS s max. grad. 38 mmHg, Ao a Tri R I. st, ľahká PH, Pankreatická insuf, atrofia pankreasu, steatóza pečene (p. sono 03/2017), Refluxná ch. pažeráku bez zn. refluxnej ezofagitídy, susp. st.p. vrede antra žal. v min, Metabolický sy, Osteopenia,Autoimunitná tyreoiditída, eutyreóza, VAS polyt.,
- st.p. operácii cystokély 2019
- st.p. laparosk. CHE pre cholecystolitiázu 2009,
- st.p. HYE a adnexotomii bilat. myóm 1999
Prijatá na Int. kliniku pre vysoku trombozu dľa DUS ( VF com., VF sup. sú horšie komprimovateľné, dilatované, s nástenným adherujúcim obsahom, centrálna časť luménu so stagnujúcim obsahom. VP nedilatovaná, komprimovateľná, s primeranou odpoveďou na distálnu kompresiu.) . Pre opakovane pokles v TR + možná spolúčasť pseudotrombocytopenie v tromboexacte cca Tr 62x10/9/l , v K3EDTA v zhlukoch , odber na HIT - pozit . Vysadený LMWH , Arixtra pri GF < 20ml/s KI ( pacientka má GF 0,10 ml/s ) .
Ako ďalej s pacientkou - Arixtra v redukovanej dávke ? a prestaviť na kumaríny ? Konzultácia angiologov - ohľadne trombektomie ? lok. trombolyzy ? event. liečbe Argatroban ? Stretavate sa s falošnou pozit. ELISA testov na HIT ? Ďakujem pekne za odpoveď .
Reakce: 2
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdečne ďakujem za odpoveď. Test bol robený len 1 test na HIT (chemoluminis. metodou), s funkčnými testami je to u nás trošičku problém - skúsime zaslať do UNB Martin tam robia HIT ALERT, SRA nie je k dispozíci. Ešte raz ďakujem za odpoveď.
Souhlasim s kolegou, nebal bych se zkusit warfarin pres vsecky vytky nefrologu.
Další případy
Antikoagulačná liečba pri pozit. APA
Ctene odborné kolégium, prosím Vás pekne o Váš názor aký typ liečby by ste zvolili pre pacientku: Pac. nar. v 1977 obezna (cca 130kg, výška 165cm), neliečená hypertonička, dyslipidemia, abuzus nikotínu, vrodený deficit PS (vyšereovaná - ked u syna bo...
Antikoagulace u mutace pro factor ii. heterozygot
Dobrý den, pacientka má mutaci faktoru II v heterozygotní konstituci. Doporučili byste lmwh pro lety do 6h? Moc děkuji.
Polyglobulie
Muž, 72 let, polymorbid - ICHS, srdeční selhání, implantovaný ICD pro komorovou tachykardii, středně těžká plicní restrikce, nikotinismus, diabetes 2T, dyslipidémii. Opakovaně vyšší hodnoty hemoglobinu: 196...182 g/l, MCH 34,6 pg, jinak bez pozoruhod...
Děkuji za zajímavý případ.
Pro další rozhodování mi chybí zásadní informace, zda byla diagnóza HIT potvrzena funkčním konfirmačním testem (HIPA, SRA apod.), nebo jde zatím pouze o pozitivní ELISA test. Falešně pozitivní ELISA testy nejsou zejména u polymorbidních a dialyzovaných pacientů výjimečné.
Pokud je HIT pouze suspektní, doporučil bych doplnit konfirmační vyšetření a do té doby pokračovat v alternativní antikoagulační léčbě.
Při potvrzené či vysoce pravděpodobné HIT bych vysadil všechny hepariny. Z praktického hlediska lze zvážit fondaparinux s monitorováním anti-Xa kalibrovaného na fondaparinux, byť při dialýze hrozí kumulace léčiva. Farmakologicky nejčistším řešením by byl argatroban, pokud je dostupný.
Po stabilizaci bych vzhledem k současné indikaci léčby proximální HŽT i fibrilace síní zvažoval převedení na apixaban s monitorací prahových hladin. Současně bych již nyní otevřel otázku uzávěru ouška levé síně jako možné alternativy dlouhodobé antikoagulační léčby vzhledem k vysokému krvácivému riziku.
Kavální filtr bych rezervoval pouze pro situace, kdy nebude možné podávat účinnou antikoagulaci nebo při progresi trombózy navzdory adekvátní léčbě. Lokální trombolýzu či trombektomii bych zvažoval pouze při závažné symptomatické iliofemorální trombóze či hrozící ztrátě končetiny.
s úctou
Jaromír Gumulec