Dobrý den, prosím o laskavou radu ohledně léčby Richterova syndromu u 50leté ženy v komplikovaném stavu. Sledována pro CLL od 2012, IGHV nemut., trisomie 12, TP53 funkční; fit nemocná bez závažných komorbidit. Léčba 1. linie 6x FCR 12/2020-4/2021, dosaženo velmi dobré PR, uzliny do 2cm, MRN neg. z dřeně. Ještě při kontrole 3/2022 bez obtíží, s norm. krevním obrazem, v remisi, PS 0.
Od 5/2022 rychlý rozvoj splenomegalie a závažné pancytopenie s Hb 53, PLT 10, leu 2, ANC 0,46; z biopsie dřeně dg. difúzní velkobuněčný lymfom, non-GC, double expressor, masivní infiltrace dřeně + masivní splenomegalie 20cm, uzliny do 35mm. Po kortikoidní prefázi podán 1 cyklus R-CHOP. Komplikováno rozvojem těžkého septického šoku s multiorgánovým selháním (oběh, plíce, ledviny, játra, vědomí), nutností UPV, kontin. hemodialýzy, vysokých dávek katecholaminů....
Septický šok však zvládnut. Nyní je nemocná 5 týdnů od zahájení 1. R-CHOP bez oběhové podpory, při vědomí, spont. ventiluje přes tracheostomii (zcela minim. ventil. podpora), obnovena diuréza, normalizace jaterních testů. Přítomna polymyoneuropatie krit. nemocných, pac. rehabilituje, výživa kombinace parenterální + enterální, začíná s p.o. příjmem.
Přetrvává těžká pancytopenie, Hb kolem 70, PLT kolem 10, ale s nutností opakovaných transfúzí; přes podávání G-CSF od počátku léčby těžká leukopenie; aktuálně leu 0,29 a ANC kolem 0,15 (velmi pomalý vzestup; před 14 dny leu až 0,04). Kontrolní aspirát dřeně buněčně chudý, s přetrvávajícím klonem DLBCL, avšak pokles klonu DLBCL z 51 % před léčbou na 13 %; přítomna hemofagocytóza. V plánu kontrolní CT trupu. Vyšetření cca 10 dnů od zahájení R-CHOP ukázalo regresi splenomegalie i lymfadenopatie. Určitý efekt tedy 1 cyklus R-CHOP přinesl, nicméně jeho pokračování považujeme nyní za kontraindikované.
Zvažujeme další postup. K regeneraci v KO zřejmě nedochází zřejmě také díky přetrvávající infiltraci při DLBCL (+podíl předchozí léčby, sept. šoku, myelotoxických antiinfektiv...). Obáváme se další progrese DLBCL při delším čekání na zlepšení stavu, které by mohlo trvat týdny až měsíce. Při přetrvávání těžké neutropenie se obáváme další ataky septického šoku, kterou by již pravděpodobně nemocná nepřežila. Jsme si vědomi toho, že jakákoliv léčebná intervence v aktuální situaci bude vysoce riziková.
Dotazy: 1) Pokračovali byste t.č. v léčbě Richterova syndromu? 2) Pokud ano, jakým způsobem? Uvažujeme o venetoklaxu +- rituximabu (VEN jako monoterapie či kombinace s chemoimunoterapií slibná data pro léčbu RS z malých studií) Předem velmi děkuji!
Reakce: 5
Souhlasím s doplněním trepanobiopsie včetně vyšetření TP53. pokud by byla přítomna mutace, pak asi nemá smysl podávat VR, ale jen Venetoklax. Venetoklax byl sice ve studiích u RS kontraindikován, ale zde je asi jedinou relevantní léčebnou možností. Jinak ve světě se objevují publikace o účinnosti kombinace checkpoint inhibitorů s BTKi. Je-li to možné, pak by mělo být rovněž vyšetřeno, zda DLBCL je klonálně shodný s CLL či nikoliv. pokud by nebyla prokázána shoda klonality, pak by měla být nemoc léčena jako de novo DLBCL.
Dobrý den,
situace je velmi komplikovaná - asi bych doporučil také nově vyšetřit trepanobiopsii a posoudit stav buněčnosti a infiltrace CLL/DLBCL. Obtížnější je rada stran terapie - její zahájení bych směřoval dle stupně infiltrace KD (CLL vs.DLBCL) a zejména celkového stavu nemocné - tedy, zda bude vůbec schopna nějaké protinádorové terapie. Léčba na bázi venetoklaxu se v této situaci jeví jako možné řešení. Prognóza je celkově bohužel nepříznivá.
Držím palce,
s pozdravem,
David Belada
Děkuji za kazuistiku, problém je dvojí:
- volba vhodne terapie obecne - zde by skutecne pomohla klonalni analyza, jak zminuje prof Doubek
- tolerance jakekoli terapie - stav pacienta
- venetoclax se z tohoto pohledu jeví jako schudna varianta,
- v mezidobi puls kortikoidu, jestli je toho pac. unosna
Drzim palce Marek Trneny
Počkal bych s léčbou ještě aspoň cca 1-2 týdny a podle výsledku CT + event. trepano se rozhodl dál. Otázkou je stav CLL - ta byla v době dg. DLBCL v remisi (i z praktických důvodů - nebylo by nutné žádat ZP o schválení cílené terapie)? Kombinace Ven+-R je jistě možností, podobná data jsou na BTKi+-chemo, máme vlastní dobrou zkušenost s R-CHOP+ibrutinib (případně akalabrutinib). Podle mého názoru by byla varianta začít ibru/akala v reduk. dávce s postupným navýšením a pokud se stav výrazně upraví, tak zkusit přidat aspoň R-miniCHOP s případnou další eskalací. Obávám se, že samotné cílené léky nebudou dostačovat. Doplnění klonality také považuji za vhodné zejména s ohledem na další plán - při potvrzení klonální příbuznosti by event. v první remisi byla výhledově indikovaná k alogenní Tx, samozřejmě jestli to bude únosné, ale za půl roku může být situace zcela jiná. Také bych jí nyní pravidelně aplikoval IVIG, ale to předpokládám už dostává...
Další případy
Progrese DLBCL do CNS během léčby
Prosím o doporučení dalšího postupu, pacientka ročník 1957 bez větších koomorbidit Difuzní velkobuněčný B lymfom - High grade B lymfom, double hit (blc/myc), GC like, KS IIB (tenké střevo 6cm , LU mesenterieum, omentum) IPI 1 2. čtení - stěna střevní...
Leukocytoza
Dobry den, chtela bych se zeptat na leukocytozu u kuraku. Resp. v diferencialnim rozpoctu, jaky druh bilych krvinek se zvysuje? Jake hodnoty zhruba byste povazovali u kuraku za normu a jake hodnoty leukocytu u kuraku by vas jiz vedli k dovysetrovani?...
Richterova transformace a infiltrace plasmocytomem v kostní dřeni
Dobrý den, ráda bych Vás požádala o radu u 73letého pacienta - Richterova transformace z B-CLL do DLBCL tenkého střeva (var. centroblastická, GCB-like imunofenotyp, bez double exprese) + infiltrace dřeně plasmocytomem - dg. z biopsie tenkého střeva a...
Zdravím, doplnila bych trepanobiopsii a novou cytogenetiku k dořešení, zda jde o trvající dřeňový útlum po chemoterapii nebo je v KD přítomna myelofibróza. Po eventuální reparaci KO bych počítala s tím, že dojde rovněž k vzestupu klonu DLBCL. Zatím bych nejspíš v žádné léčbě nepokračovala. K léčbě bych přistoupila až v případě, kdy dojde k jasné progresi. Kombinaci Venclyxta s rituximabem by bylo možno použít s ramp up vzestupnou fází venclyxta dle klinického stavu a KO.