Pacient muž r. 1974 s myeloproliferativním onemocněním dg 8/2014 (tj v jeho 40letech), manifestace mnohočetnými infarkty sleziny s nutností splenektomie 6/2014, JAK2+, dle trepanobiopsie nejspíše ET dif.dg. polycytemia vera, cytoredukce ihned po splenektomii pro trombocyty vysoko nad 2000, aktuálně delší dobu stabilizován na Thromboreductinu 2-0-2 + Litalir 1-0-1. Anamnesticky portální hypertenze, splenomegalie, jícnové varixy při susp. chronické trombóze v.portae dle CT již v roce 2009, stp. opakované ligaci a sklerotizaci varixů cca 8x do roku 2011, v disp. gastroenterologa, léčba portální hypertenze.
Dlouhodobá AKL - zahájena po dg. myeloproliferace z důvodu mnohočetných infarktů sleziny + anamnezy susp. trombozy v.portae v roce 2009 (kterou tehdy nikdo neřešil, zřejmě náhodný nález při krvácení z jícnových varixů). Jelikož pacient řidič kamionu a často odjede na 1-2 měsíce do zahraničí a měl problém s kontrolami INR a dodržováním jídelníčku - VZP u něho schválila v roce 2015 místo warfarinu Xarelto 20mg tbl 1-0-0 které od té do by užívá, bez komplikací. Z trombofilních stavů akorát hladina f.VIII 200%
Sestra pacienta, r. 1971, myeloproliferace dg. v roce 2017 (tj v jejich 46 letech), JAK-2+, dle trepanobiopsie vstupně "v úvahu připadá prepolycytemická fáze pravé polycytemie a esenciální trombocytemie", klinicky dominuje mírná trombocytoza kolem 700, cytoredukce Litalir , poté od 1/2018 změna za Thromboreductin který v dávce 2-0-2 stačí k udržení PLT pod 400 a leuko i Hb jsou v normě tromboza abdominální Ao, infarkty sleziny a ledviny l.sin 1/2018, započata AKL warfarinem, kontrola angioCT břicha 10/2022 bez defektů v náplni negativní nález z hlediska trombofilie 9/2017 jelikož bratr užívá DOAC, pacientka viděla jak to má jednoduché a rovněž jej chtěla, ačkoliv compliance vynikající a hodnoty INR vždy v léčebném rozmezí, ZP 205 (jiná než u bratra) jej nedávno po odvolání na 1 rok schválila, paní začala užívat Xarelto.
Dotaz zní:
1. Pokud již někomu nasadíme z důvodu trombozy nitrobřišní u myeloproliferace DOAC - nabízí se analogie z léčby HŽT a plicní embolie snížit dávku po půlroce léčby na udržovací (tj. Xarelto bych snížil na 20mg 1/2-0-0, Eliquis 2x2,5mg), zvláště pokud je původní tromboza rekanalizovaná a hemogram vcelku pod kontrolou - máte ve své péči pacienty s redukovanou dávkou DOAC u myeloproliferace? I pojišťovny by na to mohly slyšet že jim šetříme náklady.
2. Platí stále dlouhodobá (časově předem neomezená) AKL u pacientů po jakékoliv HŽT, embolii či nitrobřišní arteriální tromboze, nebo AKL časem vysazujete? Děkuji.
Reakce: 3
Na rozdíl od hluboké žilní trombózy a plicní embolie u obou pacientů je riziko trombózy při myeloproliferaci trvalé. Na redukci dávek v této situaci patrně nejsou data a pacienty pokud vím na našem pracovišti nejsou. Takže podle všeho asi nezbývá než pokračovat i přes riziko krvácení při jícnových varixech.
Souhlas s použitím DOACs u pacientů s myeloproliferací, vhodná je trvalá léčba - jedná se o trombofilní stavy setrvalého rázu a snižoval bych dávku jedině tehdy, kdyby byla opakovaně prokazována vysoká koncentrace léku nad 250 ug/l při kontrole anti-Xa aktivity nebo se objevovaly krvácivé projevy v souvislosti s vyšší koncentrací DOACs.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji za rychlou odpověď, příjemně jsme mě překvapili rozumnými názory
- trochu jsem pozapomněl na riziko krvácení z jícnových varixů u portální hypertenze u mých pacientů, což by mohlo být teoretickým důvodem pro redukci dávky NOAC (třeba paní mi nyní po půlroce léčby Xareltem začala dosti anemizovat tak ji posílám na gastro - přechod do IMF nepředpokládám, na warfarinu byl hemoglobin dlouhodobě stabilní)
- dobrý nápad na stanovení hladiny anti-Xa, provedu
- a na vyšetření NGS do UHKT rád odešlu
Děkuji moc za spolupráci!!
Další případy
49letá pac. s MPN s trombocytou,CALR+, na ANG, s metroragií
Vážené kolegium, prosím o laskavou radu, jak dále pomoci 49leté pacientce, od 12/23 vyšetřována pro trombocytozu: dle trepanu: možnost inicální fáze chron.Ph-neg.MPN s trombocytozou,na 1.m.zvažována PV(červený KO v normě,ale menstruuje),nízká hladina...
Bílá krevní řada po prodělané EBV - nárůst s odstupem
Dobrý den, ráda bych konzultovala parametry bílé krevní řady KOdif. Jedná se o slečnu, věk 16,5 roku, dosud vážněji nestonala, aktivní sportovkyně, rodiče lékaři. Dne 17.4.2024 vyšetřena pro uzlinový syndrom krční a povlaky na tonsilách, serologicky...
Detrakční syndrom
Vážené učené kolegium, pacientka s CML ve studii HALF, ukončila po 7,5 letech Dasatinib, při předposlední kontrole dodatečně přiznala, že již od chvíle snižování dávky má bolesti hlavy, na dop. paní docentky jsem jí dal Prednison, po kterém bolesti n...
Zajímavá rodinka - zajímalo by mě, jestli oba sourozenci nemají ještě nějakou jinou (germinální) mutaci JAK2 či jinou jako predispozici k MPN. Rádi vyšetříme v ÚHKT na NGS, ozvete-li se.
Antikoagulační ther. by měla být po venózních příhodách u MPN celoživotní. Zda DOAC snižovat, nevím, já bych to obecně nedělal, není-li krvácení, nebo jiný NÚ, právě vzhledem k celoživotnímu riziku další trombózy u MPN, tím spíše u JAK2+ MPN, i když je KO pod kontrolou. Na druhou stranu je riziko krvácení u jícnových varixů vysoké, takže v tomto případě asi ano.
Těším se 2.6.23 odpoledne na přednášku Doc. Dulíčka na téma "DOACs v léčbě splachnické trombózy" na symposiu CZEMP. Přijďte, budete-li moci (přihlášky na www.voleman.cz ), třeba si oba rozšíříme jistě obzor a bude možná diskuse.