Second opinion pro lékaře

DOAC u nitrobřišní trombozy - redukce dávky po půlroce

Myeloproliferativní onemocnění
1. 6. 2023
» Přehled případů » Myeloproliferativní onemocnění » DOAC u nitrobřišní trombozy - redukce dávky po půlroce

Pacient muž r. 1974 s myeloproliferativním onemocněním dg 8/2014 (tj v jeho 40letech), manifestace mnohočetnými infarkty sleziny s nutností splenektomie 6/2014, JAK2+, dle trepanobiopsie nejspíše ET dif.dg. polycytemia vera, cytoredukce ihned po splenektomii pro trombocyty vysoko nad 2000, aktuálně delší dobu stabilizován na Thromboreductinu 2-0-2 + Litalir 1-0-1. Anamnesticky portální hypertenze, splenomegalie, jícnové varixy při susp. chronické trombóze v.portae dle CT již v roce 2009, stp. opakované ligaci a sklerotizaci varixů cca 8x do roku 2011, v disp. gastroenterologa, léčba portální hypertenze.

Dlouhodobá AKL - zahájena po dg. myeloproliferace z důvodu mnohočetných infarktů sleziny + anamnezy susp. trombozy v.portae v roce 2009 (kterou tehdy nikdo neřešil, zřejmě náhodný nález při krvácení z jícnových varixů). Jelikož pacient řidič kamionu a často odjede na 1-2 měsíce do zahraničí a měl problém s kontrolami INR a dodržováním jídelníčku - VZP u něho schválila v roce 2015 místo warfarinu Xarelto 20mg tbl 1-0-0 které od té do by užívá, bez komplikací. Z trombofilních stavů akorát hladina f.VIII 200%

Sestra pacienta, r. 1971, myeloproliferace dg. v roce 2017 (tj v jejich 46 letech), JAK-2+, dle trepanobiopsie vstupně "v úvahu připadá prepolycytemická fáze pravé polycytemie a esenciální trombocytemie", klinicky dominuje mírná trombocytoza kolem 700, cytoredukce Litalir , poté od 1/2018 změna za Thromboreductin který v dávce 2-0-2 stačí k udržení PLT pod 400 a leuko i Hb jsou v normě tromboza abdominální Ao, infarkty sleziny a ledviny l.sin 1/2018, započata AKL warfarinem, kontrola angioCT břicha 10/2022 bez defektů v náplni negativní nález z hlediska trombofilie 9/2017 jelikož bratr užívá DOAC, pacientka viděla jak to má jednoduché a rovněž jej chtěla, ačkoliv compliance vynikající a hodnoty INR vždy v léčebném rozmezí, ZP 205 (jiná než u bratra) jej nedávno po odvolání na 1 rok schválila, paní začala užívat Xarelto.

Dotaz zní:

1. Pokud již někomu nasadíme z důvodu trombozy nitrobřišní u myeloproliferace DOAC - nabízí se analogie z léčby HŽT a plicní embolie snížit dávku po půlroce léčby na udržovací (tj. Xarelto bych snížil na 20mg 1/2-0-0, Eliquis 2x2,5mg), zvláště pokud je původní tromboza rekanalizovaná a hemogram vcelku pod kontrolou - máte ve své péči pacienty s redukovanou dávkou DOAC u myeloproliferace? I pojišťovny by na to mohly slyšet že jim šetříme náklady.

2. Platí stále dlouhodobá (časově předem neomezená) AKL u pacientů po jakékoliv HŽT, embolii či nitrobřišní arteriální tromboze, nebo AKL časem vysazujete? Děkuji.

Sdílet

Reakce kolegia: 4

Zajímavá rodinka - zajímalo by mě, jestli oba sourozenci nemají ještě nějakou jinou (germinální) mutaci JAK2 či jinou jako predispozici k MPN. Rádi vyšetříme v ÚHKT na NGS, ozvete-li se.

Antikoagulační ther. by měla být po venózních příhodách u MPN celoživotní. Zda DOAC snižovat, nevím, já bych to obecně nedělal, není-li krvácení, nebo jiný NÚ, právě vzhledem k celoživotnímu riziku další trombózy u MPN, tím spíše u JAK2+ MPN, i když je KO pod kontrolou. Na druhou stranu je riziko krvácení u jícnových varixů vysoké, takže v tomto případě asi ano.

Těším se 2.6.23 odpoledne na přednášku Doc. Dulíčka na téma "DOACs v léčbě splachnické trombózy" na symposiu CZEMP. Přijďte, budete-li moci (přihlášky na www.voleman.cz ), třeba si oba rozšíříme jistě obzor a bude možná diskuse.

MUDr. Jiří Schwarz, CSc.
MUDr. Jiří Schwarz, CSc. 1. 6. 2023 21:40

Na rozdíl od hluboké žilní trombózy a plicní embolie u obou pacientů je riziko trombózy při myeloproliferaci trvalé. Na redukci dávek v této situaci patrně nejsou data a pacienty pokud vím na našem pracovišti nejsou. Takže podle všeho asi nezbývá než pokračovat i přes riziko krvácení při jícnových varixech.

Souhlas s použitím DOACs u pacientů s myeloproliferací, vhodná je trvalá léčba - jedná se o trombofilní stavy setrvalého rázu a snižoval bych dávku jedině tehdy, kdyby byla opakovaně prokazována vysoká koncentrace léku nad 250 ug/l při kontrole anti-Xa aktivity nebo se objevovaly krvácivé projevy v souvislosti s vyšší koncentrací DOACs.

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Děkuji za rychlou odpověď, příjemně jsme mě překvapili rozumnými názory
- trochu jsem pozapomněl na riziko krvácení z jícnových varixů u portální hypertenze u mých pacientů, což by mohlo být teoretickým důvodem pro redukci dávky NOAC (třeba paní mi nyní po půlroce léčby Xareltem začala dosti anemizovat tak ji posílám na gastro - přechod do IMF nepředpokládám, na warfarinu byl hemoglobin dlouhodobě stabilní)
- dobrý nápad na stanovení hladiny anti-Xa, provedu
- a na vyšetření NGS do UHKT rád odešlu
Děkuji moc za spolupráci!!

Tazatel byl s doporučeními spokojen

Další případy

Hematolog

Předoperační příprava u systémové mastocytózy

Dobrý den, ráda bych zkonzultovala jednoho pacienta r. 1980, kdy už v roce 2012 mu v Polsku diagnostikovali systémovou mastocytozu (nález v kostní dřeni, pozitivní c-KIT, anafylaxe po vosím bodnutí). Nálezy odpovídají indolentní systémové mastocytóze...

2 5. 2. 2024 Číst více
Hematolog

MPN ET low risk na ASA a let do zámoří

Dobrý den, dotaz z praxe. Pacientka 50 let, bez komorbidit, aktivní, s dg. MPN, typu ET, low risk, bez anamnézy TEN, hodnoty PLT 750 tis z poslední kontroly, trvale na ASA 100 mg/d. Při letu do zámoří nad 8 hod, zajišťujete pacientku také AKG profyla...

6 2. 2. 2024 Číst více
Hematolog

Obecný dotaz - kde v ČR vyšetřují cirkulující erytrocytární masu

Vážení kolegové, v jedné z odpovědí na tomto portálu mám doporučeno dovyšetřit objem cirkulující erytrocytární masy. Prosím tedy o informaci , kde v ČR je toto vyšetření dostupné? Velice děkuji a jsem s pozdravem.

4 24. 1. 2024 Číst více
Odebírejte
novinky
Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z Hematologie-online.cz jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.