Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, díky za klinicky velmi relevantní dotaz,
odpověď se samosebou liší podle toho, jaká je základní pacientova diagnoza, v jakém se základní onemocnění nachází stavu, jaké má riziko krvácivé komplikace, jaký je performance status a na dalších proměnných. Zkusím si pomyslet, že je to některý z pacientů, se kterým se setkávám v praxi paliatra, tedy pacient s (většinou nádorovou) nevyléčitelnou chorobou. I u takového pacienta může být jak krvácení, tak retromboza velmi symptomatickým stavem.
Moje praktická rozvaha by byla asi tato:
1. Pacient s neremisní malignitou a dobrým performance stavem - probral bych to s pacientem, zeptal se na jeho pohled- jak ho obtěžuje polykání DOAC, zda se bojí krvácení, jaké má zkušenosti s trombózou -mé doporučení by bylo pokračovat v antikoagulaci.
2. Pacient s neremisní malignitou s krátkou prognózou a ve špatném performance stavu - znovu by záleželo na individuálním zvážení ve spolupráci s pacientem, s některými pacienty se dohodneme, že budeme řešit to, co "bolí", spíše než podávat relativně indikované preventivní léky v sekundární prevenci. Počítal bych s terapií případné symptomatické retrombozy. Častější je ale scénář, že se pacient rekurence trombozy obává a v antikoagulaci pokračujeme (trombofilní stav trvá).
3.Pacient s neremisní malignitou, dobrým performance stavem a vyšším rizikem krvácení - ukončil bych DOAC, při kontrolách zvážil monitoraci dynamiky D-dimerů a mé doporučení by bylo pokrýt antikoagulací (LMWH) interkurentní zhoršení - ulehnutí na lůžko při infekci například - po zlepšení stavu a mobilizaci pacienta bych znovu podávání přerušil.
Vážení kolegové,
také jsem byl vyzván o vyjádření, nicméně k tomu co uvedl kolega Kouba a profesor Penka nemám příliš co dodat. Myslím, že zásadním při rozhodování bude individuální situace pacienta - věk, základní diagnóza, komorbidita, prognóza,...
Dotaz není z okruhu MPN (ani specificky z okruhu hematoonkologie), ke kterým jsem se upsal se vyjadřovat. Ale zde na 100 % souhlasím se stanoviskem prof. Penky.
Další případy
49letá pac. s MPN s trombocytou,CALR+, na ANG, s metroragií
Vážené kolegium, prosím o laskavou radu, jak dále pomoci 49leté pacientce, od 12/23 vyšetřována pro trombocytozu: dle trepanu: možnost inicální fáze chron.Ph-neg.MPN s trombocytozou,na 1.m.zvažována PV(červený KO v normě,ale menstruuje),nízká hladina...
Bílá krevní řada po prodělané EBV - nárůst s odstupem
Dobrý den, ráda bych konzultovala parametry bílé krevní řady KOdif. Jedná se o slečnu, věk 16,5 roku, dosud vážněji nestonala, aktivní sportovkyně, rodiče lékaři. Dne 17.4.2024 vyšetřena pro uzlinový syndrom krční a povlaky na tonsilách, serologicky...
Detrakční syndrom
Vážené učené kolegium, pacientka s CML ve studii HALF, ukončila po 7,5 letech Dasatinib, při předposlední kontrole dodatečně přiznala, že již od chvíle snižování dávky má bolesti hlavy, na dop. paní docentky jsem jí dal Prednison, po kterém bolesti n...
Vážení kolegové,
byl jsem vyzván garantem programu, abych se rovněž vyjádřil. Problém má několik rovin a není jednoduchý, jak si všichni uvědomujeme. Lze souhlasit s komentářem dr. Kouby, tazatel má však asi na mysli okolnost, že by považoval za vhodné pokračovat v podávání DOAC, a ta po roce podávání ve zmíněné indikaci (léčba DVT) ZP nehradí. Zde se nabízejí dvě možnosti - buď požádat o povolení plné úhrady k pokračování léčby, zde je však pravděpodobné, že pojišťovna využije argument, že ani po roce k rekanalizaci nedošlo, nebo podávat LMWH, které skutečně i po delší době k rekanalizaci přispět mohou, i když spíše spoléháme již na vytvoření kolaterálního oběhu. V případě podávání LMWH se lze řídit dr. Koubou navrhovaným algoritmem.
Vedle nemocných s malignitou řešíme podobný problém i u řady neonkologických pacientů, a i tam se lze obecně řídit stavem základního onemocnění a jeho léčby a zda vedou k aktivaci krevního srážení, která se většinou projevuje především narůstající hodnotou D-dimerů. Pak je vhodné sekundární prevenci ponechat. A vzhledem k tomu, že skrze stimulaci t-PA, resp. fibrinolytické aktivity mají LMWH, či hepariny vůbec vyšší efektivitu než warfarin, pak volíme je. Stran zvýšeného účinku na fibrinolýzu nejsou u DOAC zatím tyto účinky jasně potvrzeny.