Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, díky za klinicky velmi relevantní dotaz,
odpověď se samosebou liší podle toho, jaká je základní pacientova diagnoza, v jakém se základní onemocnění nachází stavu, jaké má riziko krvácivé komplikace, jaký je performance status a na dalších proměnných. Zkusím si pomyslet, že je to některý z pacientů, se kterým se setkávám v praxi paliatra, tedy pacient s (většinou nádorovou) nevyléčitelnou chorobou. I u takového pacienta může být jak krvácení, tak retromboza velmi symptomatickým stavem.
Moje praktická rozvaha by byla asi tato:
1. Pacient s neremisní malignitou a dobrým performance stavem - probral bych to s pacientem, zeptal se na jeho pohled- jak ho obtěžuje polykání DOAC, zda se bojí krvácení, jaké má zkušenosti s trombózou -mé doporučení by bylo pokračovat v antikoagulaci.
2. Pacient s neremisní malignitou s krátkou prognózou a ve špatném performance stavu - znovu by záleželo na individuálním zvážení ve spolupráci s pacientem, s některými pacienty se dohodneme, že budeme řešit to, co "bolí", spíše než podávat relativně indikované preventivní léky v sekundární prevenci. Počítal bych s terapií případné symptomatické retrombozy. Častější je ale scénář, že se pacient rekurence trombozy obává a v antikoagulaci pokračujeme (trombofilní stav trvá).
3.Pacient s neremisní malignitou, dobrým performance stavem a vyšším rizikem krvácení - ukončil bych DOAC, při kontrolách zvážil monitoraci dynamiky D-dimerů a mé doporučení by bylo pokrýt antikoagulací (LMWH) interkurentní zhoršení - ulehnutí na lůžko při infekci například - po zlepšení stavu a mobilizaci pacienta bych znovu podávání přerušil.
Vážení kolegové,
také jsem byl vyzván o vyjádření, nicméně k tomu co uvedl kolega Kouba a profesor Penka nemám příliš co dodat. Myslím, že zásadním při rozhodování bude individuální situace pacienta - věk, základní diagnóza, komorbidita, prognóza,...
Dotaz není z okruhu MPN (ani specificky z okruhu hematoonkologie), ke kterým jsem se upsal se vyjadřovat. Ale zde na 100 % souhlasím se stanoviskem prof. Penky.
Další případy
Trombocytoza, anemie
Vážené kolegium, prosím o radu - muž 56 let, od r. 2021 pozorujeme lehkou normoc. anemii -, zj. nízká hladina folátů 1,4ng/ml, hraniční B 12 134 pmol/l, Ferritinu 12,3 ug/l, transferrin zvýšen 3,76 g/l, Fe 6,2 umol/l, pac. tehdy odmítl suplementaci F...
Leukocytosa s nezralými granulocyty v periferii
Pacient odeslán z transfuzní stanice, kde vyšetřen před odběrem jako dobrovolný dárce krve, pro leukocytosu. V odběrech byla leukocytosa, 16 tis., v diferenciálním rozpočtu neutrofilie 12,02. U nás proveden kontrolní odběr s odstupem jednoho týdne, z...
Makrocytoza, trombocytoza
Dobrý den, pacientka r. 1941 (OA: HT, dyslipidmeie, St.p. HYE+AE v 04/2013 pro myom, St.p.operaci katarakty bilat., FA: Tezeo 40 mg 1-0-0, Godasal 100/50 1-0-0) V 4/2025 nová registrace u nás, přišla s diskrétní celotělovou makulózní, svědivou vyrážk...
Vážení kolegové,
byl jsem vyzván garantem programu, abych se rovněž vyjádřil. Problém má několik rovin a není jednoduchý, jak si všichni uvědomujeme. Lze souhlasit s komentářem dr. Kouby, tazatel má však asi na mysli okolnost, že by považoval za vhodné pokračovat v podávání DOAC, a ta po roce podávání ve zmíněné indikaci (léčba DVT) ZP nehradí. Zde se nabízejí dvě možnosti - buď požádat o povolení plné úhrady k pokračování léčby, zde je však pravděpodobné, že pojišťovna využije argument, že ani po roce k rekanalizaci nedošlo, nebo podávat LMWH, které skutečně i po delší době k rekanalizaci přispět mohou, i když spíše spoléháme již na vytvoření kolaterálního oběhu. V případě podávání LMWH se lze řídit dr. Koubou navrhovaným algoritmem.
Vedle nemocných s malignitou řešíme podobný problém i u řady neonkologických pacientů, a i tam se lze obecně řídit stavem základního onemocnění a jeho léčby a zda vedou k aktivaci krevního srážení, která se většinou projevuje především narůstající hodnotou D-dimerů. Pak je vhodné sekundární prevenci ponechat. A vzhledem k tomu, že skrze stimulaci t-PA, resp. fibrinolytické aktivity mají LMWH, či hepariny vůbec vyšší efektivitu než warfarin, pak volíme je. Stran zvýšeného účinku na fibrinolýzu nejsou u DOAC zatím tyto účinky jasně potvrzeny.