Dobrý den, prosím o návrh dalšího postupu u 72letého pacienta s vs. plasmablastickým lymfomem
Ačkoliv jsme nakonec uzavřeli dg. jako plasmablastický lymfom, v úvodu byla na stole i dg. plasmablastický myelom. Vstupně měl paraprotein IgA lambda < 1g/l, kappa free 89 mg/l, FLC poměr 2,5. Byla i hyperkalcémie, ale bez klasických osteolytických ložisek dle PET/CT a bez postižení kostní dřeně. Hlavní manifestace spíše odpovídala lymfomu - FDG avidní ložiska u L psoatu a ureteru do 43 mm, v LU v retroperitoneu paraaortálně, ve zvětšeném semenném váčku vpravo, v oblasti symfýzy vpravo (tady je to možná sporné, ale jako osteolytickou lézi to nepopsali).
Imunohistochemie vypadala takto: CD138, MUM1 - silně kompletně pozitivní cMYC - 2-3+ na 100% CD20, CD56, CD30, LCA, PAX5 - negativní lehké řetězce kappa a lambda - klonální exprese kappa, Ki67 - 95% In situ hybridizace EBER - negativní.
Pacient dostal 6 cyklů CHOP, od C2 místo vinkristinu bortezomib (1,3 mg/m2 v každém cyklu 2x).
Dle PET/CT po léčbě 8/25 to vypadalo jako CR - byla sice stále FDG avidita v semenném váčku jako před léčbou, po konzultaci s urology se ale nejspíš jednalo o reflux kontrastu (navíc je to v té oblasti histologicky prakticky neověřitelné). To ukázalo i kontrolní PET/CT za 4 měsíce 12/25 - zcela stejný nález bez jiných FDG avidních ložisek.
ALE. Ještě asi měsíc před tím kontrolním PET/CT měl mírnou hematurii, proto provedena cystoskopie, kde makroskopicky nebyly žádné velké léze, ale v biopsii sliznice našli nepochybně stále nález nádorových buněk odpovídajících plasmablastickému myelomu / lymfomu - zdůrazňuji že i měsíc poté na PET/CT stále nic nesvítilo, oblast sliznice moč. měchýře je samozřejmě vzhledem ke svítícímu kontrastu moči neposouditelná.
Pacientovi je 72 let, PS dle WHO je spíše 2 než 1.
Jak byste léčili? Autologní transplantaci vzhledem k věku a komorbiditám nezvažujeme. Na CAR-T s touto dg. asi nedosáhne (zda exprimuje CD-19 nevím, pokud bychom to zvažovali, možná by šlo vyšetření doplnit). Alternativně lze uvažovat zda k tomu nepřistoupit více jako k myelomu a pokud ano, jakou tedy zvolit léčbu. Budu rád za jakékoliv podněty...
Diagnostický souhrn: Plasmablastický lymfom (CD20-, CD30-, CD138+, EBER-, HIV-), st. IVB, IPI-3
- definitivní dg. z biopsie pod CT z masy retroperitonea 24.3.2025 (předtím nekonkluzivní biopsie 11/2024 v Praze a biopsie z L močovodu 19.2.2025
- paraprotein IgA lambda < 1g/l, kappa free 89 mg/l, FLC poměr 2,5)
- hyperkalcémie 3/2025 - st. po podání bisfosfonátu
- dle PET/CT 19.3.2025 FDG avidní ložiska u L psoatu a ureteru do 43 mm, v LU v retroperitoneu paraaortálně vlevo, ve zvětšeném semenném váčku vpravo, v oblasti symfýzy vpravo (SUV 9,2)
- st. po prefázi kortikoidy od 2.4.2025
- st. po 5 cyklech CHOP od 7.4., 30.4., 21.5., 11.6. a 16.7.2025 - od C2 místo vinkristinu bortezomib D1+10.
- PR dle CT 24.6.2025 - 6. cyklus CH(O)P + bortezomib od 13.8.2025
- dle PET/CT 30.9.2025 FDG avidita v P semenném váčku stac. jako před léčbou, v dif dg. reflux moči s kontrastem, jinak bez FDG avidních lézí
- zcela stacionární dle PET/CT 5.12.2025 x nález trvající infiltrace stěny močového měchýře dle cystoskopie 29.10.2025
Recidivující močové infekce 6-7/2025 Hyponatremie a hypochloremie 7/2025, vs. depleční, SIADH vyloučeno (exkreční frakce KM 3%) St. po implantaci MR kompat CT portu cestou v.subclavia dx. 4.4.2025 Makroskopická hematurie 4/2025
- CT břicha 9.4.2025: hyperdenzní obsah v DS levé ledviny a v moč. měchýři - charakteru koagul, bez známek pokračujícího krvácení, reziduální infiltrace stěny levého ureteru v jeho proximální a střední části
- ke konzervativnímu postupu St.p. zavedení ureterálního stentu vlevo, poslední výměna 2/2025 Arteriální hypertenze Dyslipidémie Diabetes mellitus 2. typu na PAD Terminální esofagitida dle dok. Zelený zákal Benigní hyperplazie prostaty St.p. zlomenině pravého klíčku v minulosti St.p prostřelení II. prstu pravé ruky St.p. krvácení do CNS s následnou spastickou pravostrannou hemiparézou a sekundární epilepsií 1987 - paricální úprava stavu, poslední epi záchvat 2015
Reakce: 1
Další případy
Pancytopénia u pacientky s CLL
Ide o 55-ročnú pacientku s beta talasémiou minor, liečenú na artériovú hypertenziu, diabetes mellitus 2. typu na intenzifikovanom inzulínovom režime. V 06/2023 jej bola diagnostikovaná chronická lymfocytová leukémiá, CLL IPI 1 nízke riziko, Rai 0, Bi...
DHL - jak léčit mladou pacientku?
Dobrý den, rád bych se poradil, jak léčit 52-letou pacientku s nově dg. DHL, st.IVB, IPI 3, dg.souhrn viz níže. DLBCL/high grade B-lymfom s přestavbou MYC a BLC2 (double hit), GC-like - dg. 9.12.2025 z CT navigované biopsie pravého třísla - stadium I...
Transplantácia pri CLL
Dobrý deň, rada by som sa opýtala na Váš názor na alogénnu transplantáciu pri CLL. Jedná sa o t.č. 43 ročného pac. s dg. B-CLL od r. 2019, IGHV nemutovaný, bez cytogenetického markera, kedy aj dostal prvolíniovú liečbu v kombinácii FCR s dosiahnutím...
Dobrý den,
z mého pohledu bych se pokusil podat ICE, event.s daratumumabem, o který by se ale muselo požádat. Dávky chemoterapie bych redukoval dle stavu nemocného a orgánových funkcí.
David Belada