Dobrý deň, veľmi pekne prosím konzílium o radu a nápad, ako ďalej postupovať. Pacient (1970), akt. 55-ročný, s dg.B-CLL, (dg. 6/23), del 13q14 pozit. 82%, IGHV nemutovaný, Rai II/Binet B s rozsiahlou patologickou LAP. Od 20.10.25 zahájená fixná liečba I+V. Pri zahájení Le 130, ANC 7.6, Hb 116, Tr 152. Po 1 mesiaci (17.11.25) liečby ibrutinibom Le 99, ANC 5.4, Hb 119, Tr 130. Po 2 mesiacoch (15.12.25) Le 66, ANC 3.4, Hb 126, Tr 130, klinicky dobre tolerovaný bez vedľajších účinkov, prišlo k výraznej regresii periférnej LAP. Po 3 mesiacoch (12.1.26) však zaznamenávame takýto krvný obraz: Le 22, ANC 0.09, Hb 109, Tr 5. Pacient bol akútne hospitalizovaný pre v.s. imunitnú trombocytopéniu ťažkého st., s prejavmi krvácania (ďasná, petechie na DK): Liečba Imbruvicou bola prerušená, venetoklax zatiaľ nezahájil.
V predchorobí v decembri mal asi 2 týždne črevnú virózu s opakovanými hnačkami. V rámci dif.dg. Tr-pénie a neutropénie zvažovaná imúnna etiológia, dif.dg. infiltrácia drene s CLL, resp. cytopénia po podaní ibrutinibu. V úvode podávané kortikoidy (Prednison 1mg/kg) a IVIG (Privigen 4x0.5g/kg). Pre vznik hematómu mandlí pri bilat zápale zintenzívnená substitúcia Tr koncentrátmi a pridaná komplexná antimikrobiálna liečba. Pre neúčinnosť kortikoid vysadený. Zrealizované vyš. KD (16.1.26): flowcytometricky prítomných 89% klonálnych B-lymfocytov s fenotypom B-CLL, FISH: del(13):96%, parc.del(ATM):20%, TP53, bcl6, bcl2 a MYC- všetko negat. PNH negat. Histologicky s popisom masívnej (90%) infiltrácie drene s B-CLL pri stredne ťažko hypercelul. reprezentatívnej vzorke, vylučujú AA aj MDS. Počas celého obdobia trvá ťažká Tr-pénia pod 10 a agranulocytóza, pridružila sa aj anémia, bez známok hemolýzy. Následne pacientovi podávame rituximab 375mg/m2 4x á 1 týždeň (19.1.26, 27.1.26, 2.2.26, 9.2.26). Pre respir. infekciu (CRP max. 190) preliečený kombináciou meropenem/ gentamycin s dobrým efektom, denne G-CSF (ZARZIO 48MIU) - bez efektu.
Pre nedostatočný efekt rituximabu po obdržaní výsledkov histologie drene s vylúčením AA a MDS, s popisom masívnej (90%) infiltrácie drene s B-CLL pri stredne ťažko hypercelul. reprezentatívnej vzorke do liečby k poslednej dávke rituximabu pridávame venetoklax 20mg s "ramp up" dávkovaním á týždeň. Súčasne pre lepšiu odpoveď na Tr koncetráty podávame po mesiaci opäť IVIG 2 dni 1g/kg/d, 12.2+13.2.26), pacient hemosubstituovaný. Opakujeme vyš HSV-PCR a HHV6-PCR z krvi (13.1.26 negat, 5.2.26 slabo pozit), ostat. vírusy bez nálezu aktívnej infekcie. Pacienta sme prepustili do ambulantnej starostlivosti, avšak trvá ťažká Tr-pénia pod 10 a agranulocytóza, pokračuje v liečbe Venclyxto, bez Ibrutinibu. Chodí 3x týždenne na transfúzie Tr-koncentrátov, má kožné prejavy hemorag.diatézy, priebežne aj ERM pri poklese Hb pod 80 g/l. Pacient je teda už takmer 2 mesiace v ťažkej pancytopénii, prosím o názory v ďalšej diagnostike a liečbe.
Ďakujem Vám veľmi pekne.
Reakce: 2
Souhlasim s prof. Doubkem,
- urcite bych byl pro TPO mimetika spolu s G-CSF
- bude nutná i terapie CLL , pres uzlinovou odpoved, v KD bez odpovedi,
- provadela se klasicka cytogentika? mutaceTP53? NGS?
- jedna se o mladeho pacienta, zatim pricina nejasná
- je jasne, ze vyzaduje delsi sledovani, ale vyhledove se nabizi i rozvaha smerem k alloSCT, budou-li opakovaně vyloučeny infekce,
dr. m. trneny
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý deň, pripájam pokračovanie:
- mutácia TP53 negat., NGS negat.
- pac. mal 3 týždne v liečbe eltrombopag spolu s G-CSF, bez akéhokoľvek efektu, trvá ťažká Tr-pénia pod 10 a agranulocytóza
- venetoklax je vysadený
- opakované histologické vyš. KD:
Reprezentatívna restagingová vzorka spongiózy s obrazom nerovnomerne celulárnej, celkovo normo- až ľahkej hypocelularity pre difúzne zmnoženie tukovej drene, v ktorej je pôvodná hemopoéza redukovaná jednak tukovou dreňou a jednak intersticiálno-nodulárnou, menej aj paratrabekulárnou malobunkovou nádorovou lymfoproliferáciou s fenotypom CD20+, PAX-5+, CD5+, CD23 sčasti+, CD3- bez presvedčivej expresie monotypického Ig. Infiltráciu sprevádza fibróza stredne ťažkého stupňa (MF2) s hojnou účasťou T-buniek (CD3+). V zostávajúcej hemopoéze sú prítomné iba celkom ojedinelé prekurzory bieleho radu (CHAE+), histomorfologicky ani imunohistochemicky (dôkazom glykoforínu-A a CD61) neboli spoľahlivo identifikované prekurzory červeného a mgk radu, zásoby Fe pigmentu sú výrazne zvýšené. Z á v e r : KD v postterapeutickej fáze s tukovou prestavbou (útlmom hemopoézy) a obrazom infiltrácie aj nami verifikovaným základným ochorením typu CLL, ktorá je ZAP-70+ - t.č. bez presvedčivej plazmocytoidnej diferenciácie a bez jednoznačných známok blastickej transformácie. Rozsah infiltrácie nie je možné spoľahlivo stanoviť vzhľadom na zmnoženie (predominujúcej) tukovej drene (90% ?).
- má HLA identickú sestru
- v prípade aloTKB, o ktorej uvažujeme, aký prípravný režim by ste použili? Nakoľko sa nejedná o čistú apláziu, a pretrváva aj infiltrácia CLL
Ďakujem za názory.
Další případy
Beta-2-mikroglobulin
Dobrý den, prosím o radu. Předem se omlouvám za možná trapný dotaz, ale řeším danou situaci v praxi poprvé. Mému pacientovi byl při preventivní prohlídce (působím jako VPL) v laboratoři omylem stanoven B2MG (místo mikroalbuminurie) - a vyšel nám zvýš...
MCL senior
Dobrý den, prosím o Váš názor na volbu léčby u pacienta roč. 1942 (tedy 84 let). Jde o nemocného s kardiálními komorbiditami s nově Dg. lymfomem z buněk pláště. Z komorbidit: Chronické srdeční selhání, HFmrEF, NYHA IV vstupně, akutní dekompenzace (2/...
Leukemizovaný CD30 negativní T - NHL s postižením kůže
Dobrý den, ráda bych se poradila, jak postupovat dále léčebně u 61letého nemocného s leukemizovaným T – NHL s dominantním postižením kůže a drobnou lymfadenopatií do 2cm v axilách a v tříslech dg 12/25. 1) Úvodem dominantní kožní postižení - celotělo...
Neutropenie a tromboytopenie mohou být způsobeny ibrutinibem. U ibrutinibu je hematologická toxicita popisována: neutropenie (G3–4): cca 10–20 %, trombocytopenie (G3–4): cca 5–10 % Těžká, dlouhodobá agranulocytóza nereagující na G-CSF je ale velmi neobvyklá. Asi to tedy není jen izolovaná toxicita ibrutinibu, ale i podíl infiltrace dřeně, prodělané infekce, možná i imunitní. Richterova transformace je málo pravděpodobná, i když i takovýto případ jsme viděli.
Navrhuji ibrutinib už nenasazovat. Podávat venetoklax a postupně a velmi opatrně ho eskalovat. Zvážit kombinaci s anti-CD20 a TPO agonisty.
Rovněž kontrolní mol. genetické vyšetření zda nedošlo k selekci malignějšího klonu s prognosticky nepříznivými mutacemi či komplexními změnami karyotypu.