90tiletá pacientka od prosince 2021 pozorovala otok v dutině ústní, potíže s používáním zubní náhrady, otok tváře. Klinicky zjištěn rozsáhlý tumor v dutině ústní, v.s.zasahující do sinus maxill. vlevo, zasahující patro. Provedena dg excize slizničního alveolu horní čelisti vpravo. Histologicky high grade lymfom s vysokou expresí c myc, Ki67 99%, CD20+ OA: AS univ., ICHS chron., chron FS,HTN glaukon, slepota l oka po operaci, gonarthrosa, bulosní pemfigoid v anam. Subj bez bolestí, občas krvácení, aktuálně ne, bez potíží s dýcháním a polykáním, bez teplot, zhubla cca 10kg/přikládá spíše tom, že nemá zuby/ Obj.: výška 162 váha 62 TK 119/70 P 81. Orientovaná, obtížně mobilní, ale chůze schopna. Lok nález: hrdlo klidné, tonzily nezvětšené, na patře rozsáhlý tumorosní útvar přisedlý na celé patro, hrbolatý, zasahující i alveoly l.dx, otok pravé tváře Uzliny krční, axilární i inguinální nehmatné. Srdce, plíce bn, břicho bez rezistence, játra v oblouku, slezina nehmatná. DKK varixy, bez otoků Lab: biochemie: Na 136 K 4,45 Cl 97 Ca 2,41 Mg 0,73 fosfor anorganický 1,07 urea 8,5 kr 108 GFkrea 0,65 KM 331 bil 11 ALT 0,26 AST 0,52 ALP 2,64 GGT 1,30 LDH 4,49 alfa amylasa 1,31 lipasa 0,81 CB 69,1 alb 38 CRP 17,4 ferritin 315 folát 7,43 vit B12 306 TSH 4,013 glu 6,9 krevní obraz: WBC 8,57 RBC 4,02 HGB 139 HCT 0,41 MCV 102,5MCH 34,6MCHC 33,7 RDW 15,4 PLT 315 MPV 10,7 Diferenciál lymfocyty % 17,4 monocyty % 9,2 neutrofily % 71,9 eosinofily % 0,8 basofily % 0,7 lymfocyty abs poč 1,49 monocyty abs poč 0,79 neutrofily abs poč 6,16 eosinofily abs poč 0,07 basofily abs poč 0,06 Manuální diferenciál: neutrofilní segment 73 neutrofilní tyč 1 monocyt 8 lymfocyt 18 anisocytosa + makrocyty + Koagulace: Quickův test 79 Quickův test INR 1,18 Quick cas 13,1 Quickův test kontr 10,5 aPTT 47,0 aPTT R 1,68 fibrinogen koagul 5,60 trombinový čas 18,4 Současná medikace: Furon 40 1-1-0, Allopurinol 100 1-0-1 Betaloc 50 1-0-0 Trittico 150 0-0-1/3 Lactulosa 1-0-0 Pantoprazol 20 1-0-0 Ascorutin 1-1-1 Xaloptic combi 0,05 mg/ml 1-0-0 OCD Dicynone 250j 1 při rozsáhlejším krvácení Fraxiparin 0,6 v6 a 18 hod na hematoonkologii přidán Fortecortin 4mg 1 tableta ob den Dg: High grade lymfom s vysokou expresí c myc, Ki67 99%, CD20+, postižení tvrdého a měkkého patra, gingivy l. dx Dotaz: Bylo rozhodnuto, že bude zvolena paliativní terapie, a to buď paliativní kortikoterapie nebo paliativní radioterapie a pacientka se má rozhodnout, co zvolí. Preferuje kvalitu před délkou života. Jak byste posoudili obě možnosti a jak byste se rozhodli? Děkuji za Váš názor.
Reakce kolegia: 4
Zdravím,
já bych zvolila spíš pulzní kortikoterapii a pokud by neměla efekt, tak mini CHOP(+/-R). S radioterapií v této lokalizaci nemám dobrou zkušenost- vede k těžké stomatitidě a k výraznému zhoršení kvality života.
Dobrý den,
stran specifické hematoonkologické terapie nemám nejmenší ambice rozporovat výše uvedená doporučení, jsou jasná a bez vidění pacientky naživo bych také intuitivně volil nejprve puls steroidů a následně šetrnou chemoterapii.
Představím li-si paliativní konzilium u této pacientky, pak bych se soustředil na témata, která probíráme vždy:
- jak informaci o své nemoci rozumí?
- co je pro ni důležité mimo nemoc, jaké životní aktivity, prostředí v kterém se bude při léčbě nacházet, kdo jsou lidé okolo ní a s kým můžeme případné komplikace kromě ní diskutovat a řešit?
- pokud je přítomna rodina, věnovali bychom čas rodinné konferenci
- jsou případně nějaká nepodkročitelná minima kvality života, za které by nechtěla v léčbě jít a snažil bych se možné scénáře vysvětlovat (delší hospitalizace, tracheostomie, PEG...)?
....v 90-letech to může být kognitivně neproveditelné, ale nabízí se zde (vzhledem k lokalizaci a pravděpodobnosti prudkých komplikací) sepsání dříve vysloveného přání, které sejme ze zdravotníků následně část tíhy z rozhodnutí (tracheostomie vs paliativní sedace, PEG vs jen hydratace s.c. v domácí hospicové péči)
-cíl péče bych se snažil promítnout s pacientkou a rodinou do plánování (co nejdelší přežití - počítat s akutními hospitalizacemi, komfort - možnosti aktivovat domácí či lůžkovou paliativní péči)
Rozumím, že to nezní moc hematologicky, ale zmínka o zvolení kvality před délkou života značí, že pacientce uvedené úvahy jdou hlavou. V individuálních případech může čas věnovaný (zdlouhavému) rozhovoru na počátku velmi pomoci naplnit očekávání pacienta a blízkých a bránit nedorozuměním později. Všichni to známe, ne vždy máme čas a energii tento proces absolvovat.
Moc díky za zajímavý případ.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, moc děkuji za second opinion. Já jako praktický lékař jsem v těchto věcech v podstatě laik a pokud pacient a jeho rodina se přijdou poradit, je to pro mě velmi těžké, protože nemám / a nemohu mít/ ten komplexní odborný pohled .Pokud ale tímto způsobem získám informace, mohu mnohem lépe komunikovat s pacientem i jeho rodinou. Stejně ale je těžké pro pacienta, když se má sám rozhodnout ohledně léčby, která je mu navržena. Proto mi velmi pomohly názory odborného kolegia. V tomto konkrétním případě vše bylo probráno s celou rodinou, která získala náhled na nemoc babičky a na možnosti dalšího postupu. Byl zvolen puls steroidů. Pacientka se v současné době cítí dobře- může jíst, dýchat a nemá bolesti / a to si přeje/. Ještě jednou všem moc děkuji.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Mantle cell lymfom - relaps
Dobrý den, rád bych se poradil, jak postupovat u pacienta s pozdním relapsem MCL. 55letý nemocný, bez komorbidit, léčený v roce 2011 pro MCL, st.IVA, MIPI 5,9 (střední riziko), Nordickým protokolem + následně rituximab maintenance, dosaženo 12/2011 C...
Nejasné pocení
Pacientka *1962, zdravotní sestra, poměrně vyčerpaná, denní+noční služby, často souběžně (2 zaměstnavatelé), poslední dobou udává stav cca 5x denně trvající stav úplného zpocení těla, jako když poleje, váhu si drží, je úplně bez energie. Somatický ná...
DLBCL relapse
Dobrý den, máme pacienta, muž, nar. 1972, DLBCL diagnoza 2011 - po 6x R-CHOP + 2xR kompletní remise, 1. relaps leden 2024, bulky postižení nad i pod bránicí, KS IIIB, sekundární aaIPI - středně vysoké riziko (KS, LDH) ECOG 0, indikován k salvage R-ES...
Dobrý den, z mého hlediska bych s nemocnou prodiskutoval možnost šetrné chemoterapie typu R-miniCHOP, kterou tolerují i nemocní výrazně nad 80 let a přinášela by šanci na kurativní efekt (4-6 cyklů). Efekt bude navíc pravděpodobně rychlý a bude spojen s menším množstvím nežádoucích účinků než lokální RT. Hlavní problém při lokalizaci nádoru vidím v tom, že lokální progrese bude nemocné způsobovat velké obtíže, nemožnosti přijímat potravu a povede rychle ke zhoršení kvality života.
Pokud by nemocná tuto léčbu opravdu odmítla, volil bych spíše lokální RT - efekt bude rychlejší, i když se dají očekávat lokální nežádoucí účinky (které ale budou závislé na dávce).
Paliativní chemoterapie tabletová, např.cyklofosfamid, bude mít minimální efekt při takto agresivním onemocnění a nedá se od ní moc očekávat.
Držím palce a děkuji za zaslání zajímavého případu.
s pozdravem,
David Belada