Pacient s B-chron. lymfatickou leukemií

1. Nejvhodnější by byl ibrutinib, ale ten se dle SPC nemá podávat a dle indikačního omezení úhrady nesmí podávat při warfarinu - předpokládám, že jiná antikoagulace zde není možná. 2. Venetoklax + rituximab - bude vysoké riziko TLS i vzhledem k renální insuf. Pokud má pacient dobrý PS, je schopný dobré spolupráce a je reálná na začátku i případně delší hospitalizace s adekvátní profylaxí TLS, tak by toto mohla být volba. 3. Idelalisib + rituximab - v tomto případě bych zvážil i tento režim (i při vědomí kratšího PFS atd.) - nebude riziko TLS, nevadí warfarinizace, není nutná hospitalizace. Myslím, že u tohoto pacienta není v tuto chvíli jednoznačná léčebná volba, záleží i na domluvě s pacientem - možnost hospitalizace, spolupráce atd.

Na prvním místě bych zvážila rituximab+ venetoclax- nejspíš bude nutná iniciální hospitalizace s hydratací (objem hydratace dle možností při mechanické protéze Ao chlopne a při FUS) a salopurinolem, aby se omezil vznik tumor lysis syndromu. Pokud by pro kardiální nebo renální komorbiditu léčbu nezvládal, je indikovám rituximab + idelalisib.

Osobně bych vzhledem k věku, komorbiditám a konkomitantní léčbě warfarinem preferoval režim Idelalisib + rituximab, u nějž navíc není nutná hospitalizace.

Souhlasím s rozborem primáře Špačka a prof. Doubka. Asi bych se take po diskusi s téměř 80 pacientem klonil na prvním místě ke kombinaci idelalisib + rituximab.