Dobrý den, prosím o laskavou konzultaci dalšího postupu u mladého nemocného s časným relapsem DLBCL v CNS. Jedná se o 38 letého pacienta s DLBCL, GC, v úvodu st. IIIB, IPI 2, CNS IPI 2, diagnostikovaný v 05/2025. Byl léčen 6 cykly DA-R-EPOCH, léčbu ukončil v 10/2025. Než stihlo proběhnout finální PET/CT objevil se relaps v zadní jámě lební, histologicky verifikovaný 2.12. (DLBCL, spíše nonGC, CD30+). Ložisko bylo téměř kompletně exstirpováno, dne 18.12. zahájil chemoterapii dle protokolu MATRIX. Již první cyklus léčby byl provázen výraznou, ale ještě akceptovatelnou cytopenií, po druhém cyklu byla hematotoxicita gr.4, s protrahovanou neutropenií a nutností četných hemosubstitucí. Pacient byl primárně směřován k autologní transplantaci PKB, proto jako 3. cyklus terapie podána již jen terapie R-MPV a provedena separace PKB (obtížná, výtěžek 2,74 x106 CD 34+bb/kg). Po 3. cyklu terapie proběhlo kontrolní MRI vyšetření, kde popsáno reziduum ložiska lymfomu ve stěně postresekční dutiny v levé mozečkové hemisféře do vel. 38x25mm. Tento nález verifikován druhým čtením v Protonovém centru. S ohledem na hematotoxicitu pacient nyní není schopen intenzivní chemoterapie.
Ráda bych se poradila, jaký nyní zvolit léčebný postup. ASCT nebo CAR-T terapie? Radioterapie na reziduum? Před nebo po ASCT/CAR-T? Přidání BTKi? Jako bridge nebo jako maintenance po ASCT/CAR-T? Za Vaše názory velmi děkuji!
Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, děkuji za Váš názor!
Jen k upřesnění, děkuji za dotazy:
Pacient je PS1, bez dalších komorbidit, překvapivě i bez mozečkové symptomatiky. Podle hodnocení zobraz. vyšetření po exstipraci ložiska a po 3 cyklech terapie se jedná o stable disease (ale pooperačně hodnoceno CT, nyní MRI).
V současném KO zregeneroval do anemie gr. 1, trombo již v normě, při stimulaci G-CSF před separacemi Leuko maximálně 11, ANC 10. Po druhém MATRIX měl asi 14 dnů trombo pod 10, Hb pod 70, potřeboval 10x Accofil.
Separoval v 5 sezeních.
Zdravím, vzhledem k předléčenosti DA EPOCH-R je u MATRIXu ve 2.linii nutno vždy počítat s větší hematologickou toxicitou, proto obecně vždy zvážit redukce dávek a naplánovat separaci autologních PKB po 1. a/nebo 2.cyklu MATRIX.
Otázka je, zda reziduum ložiska po exstirpaci 18.12.25 bylo stejné velikosti na MR po 3c. R-MPV, nebo došlo k jeho progresi- tj pacient je rezistentní na MTX. Dále není uvedeno, zda má pacient pouze reziduální tumor v CNS nebo je přítomna i systémová infiltrace DLBCL (výsledek kontrolního PET/CT?)
Pokud by byla i systémová infiltrace DLBCL, tak je vhodné podat R-ICE (2-3cykly dle tolerance, vhodná redukce - viz protokol MARIETTA).
Pokud pacient není vhodný na intenzivnější chemoterapii, tak na ASCT není indikován, ale jistě do úvahy připadají CAR T cells. Výsledek léčby CAR T cells je výrazně závislý na stavu, v jakém je bude podstupovat- tj zda v CR nebo PR. Jednoznačně bude pacient potřebovat ještě zaléčit před CAR T cells s cílem maximalizovat odpověď. Pokud by nebyl vhodný k R- ICE, tak ibrutinib zahájit před CAR T cells.
Dobrý den,
podstatné je, zda se jedná o chemosenzitivní onemocnění nebo nikoliv. Pokud efekt léčby 2.linie je jen SD, tak z mého pohledu konsolidace ASCT není indikována, i vzhledem k významné hematotoxicitě, která po ASCT bude ještě vyšší.
Pak jako optimální postup bych viděl směřování ke CAR-T terapii, bridging RT na oblast rezidua je možný.
BTKi bych podával v případě, že by po CAR-T bylo přítomno reziduální postižení, ale muselo by se žádat o schválení, nebo při relapsu.
S pozdravem,
David Belada
diky za upresneni charakteristiky pacienta.
Stanoviska mate... good luck!
marek
Další případy
MCL senior
Dobrý den, prosím o Váš názor na volbu léčby u pacienta roč. 1942 (tedy 84 let). Jde o nemocného s kardiálními komorbiditami s nově Dg. lymfomem z buněk pláště. Z komorbidit: Chronické srdeční selhání, HFmrEF, NYHA IV vstupně, akutní dekompenzace (2/...
Leukemizovaný CD30 negativní T - NHL s postižením kůže
Dobrý den, ráda bych se poradila, jak postupovat dále léčebně u 61letého nemocného s leukemizovaným T – NHL s dominantním postižením kůže a drobnou lymfadenopatií do 2cm v axilách a v tříslech dg 12/25. 1) Úvodem dominantní kožní postižení - celotělo...
Cytopénia u pacienta s CLL pri liečbe Ibrutinibom (I+V)
Dobrý deň, veľmi pekne prosím konzílium o radu a nápad, ako ďalej postupovať. Pacient (1970), akt. 55-ročný, s dg.B-CLL, (dg. 6/23), del 13q14 pozit. 82%, IGHV nemutovaný, Rai II/Binet B s rozsiahlou patologickou LAP. Od 20.10.25 zahájená fixná lieč...
Velike diky, slozite rozhodovani - obzv. když clovek pacienta nevidi.
- dotaz - soucasny ECOG?
- formulace "ložisko bylo téměř kompletně extirpováno" poté pac. dostal 3 cykly i-cht a dle MRI "rezidum ložiska lymfomu .... do vel 38x25 mm"
- byla vubec nejaka odpoved na i-cht?
- s "ohledem na hematotoxicitu .... neni schopen intenzivni chemoterapie" jaky je soucasny KO? je schopen HDT? s ne uplne skvelym sberem (kolik sezeni?)
- zvazoval bych ibrutinib a CAR T-cell, RT dle vysledku
- ale je to skutecne nazor obecny
Drzim palce
marek trneny