Jak léčit nemocného s klasickým Hodgkinovým lymfomem po léčbě nodulárního paragranulomu se současným CVID

Dobrý den, chtěla bych se poradit, jak léčit 46letého nemocného, PS ECOG 1 se současnou dg klasický Hodgkinův lymfom (dle PET/CT aktuálně KS IVB) s prodělaným nodulárním paragranulomem (6x R – CHOP 2017, již tedy po léčbě antracykliny) a přítomnými komorbiditami (CVID od r. 2000).

Při probíhající pravidelné substituci IVIG nyní S-IgG: 6,89 (S-IgA: < 0,07 S-IgM: < 0,05), občasnými infekcemi trpí, naposledy bral ATB 2/24. Děkuji za názor.

Bližší informace k případu níže.

Léky: CIPRALEX tbl. 20 mg p.o. 1 - 0 – 0, ASTHMEX inh. 50 ug + 250 ug 2 - 0 - 2

Výsledek histologie krční uzliny 3/24

V in situ hybridizačním vyšetření na průkaz EBV infekce (EBER) je patrná pozitivita ojedinělých buněk.

Komentář a závěr: Histologický nález v daném vzorku má charakter klasického Hodgkinova lymfomu (cHL). Pacient již v minulosti opakovaně bioptován. Klinicky známá imunitní porucha typu CVID, histologicky s obrazem GLILD v plicích, viz výsledek biopsie B 11064/21. V mízních uzlinách verifikován maligní lymfom typu nodulární Hodgkinův lymfom s lymfocytární predominancí (B 5193/17) a později nodulární Hodgkinův lymfom s lymfocytární predominancí a difúzní velkobuněčný B lymfom (B 10122/21). Nejspíše se tedy jedná o jednu "základní" poruchu B lymfoidních elementů, v průběhu času (popř. i ovlivnění léčbou?) s poněkud odlišnou "cílovou" diferenciací.

•  aktuální věk 46 let, PS ECOG 1, orgánové fce v normě, KO až na trombocyty 131 v normě, S-CRP:1,5 mg/l (0 - 5) B symtomy ano – noční pocení s nutností se převlékat, narůstající únava poslední infekce koncem 2/24 - bral ATB - Amoksiklav kvůli ORL výkonu a poté na infekci.

Viry: --EBV průkaz: DNA neprokázána

Výsledky virologie: S-HBsAg: 0,32 S-anti-HBs: 544,14 S-HBeAg: 0,46 S-anti-HBe: negativ. S-anti-HBc total: 0,48 S-anti-HBc IgM: 0,05 S-anti-HCV Ig: 0,09 S-HIV 1,2 Ig/ HIV-1 p2: 0,18 – st. po očkování? – lab bez zn hepatitidy B, není indikace k vyšetření viremie

Laboratorní poznámka: HAV: Stav po prodělaném onemocnění nebo očkování, anamnestické protilátky. HBV: Pacient má dostatečnou hladinu anti-HBs protilátek. Imunoglobuliny sérum: S-IgG: 6,89 S-IgA: < 0,07 S-IgM: < 0,05

• pravidelná probíhající subtituce IVIG

Dle PET/CT 6.3.24
Nález: SUVmax jater: 7,1 SUVmax mediastinálního bloodpoolu: 5,1 Mnohočetná lymfadenopatie s akumualcí FDG na krku a supraklavikulárně oboustranně do 32×18 mm vpravo (SUVmax = 19,7) a 20×12 mm vlevo (SUVmax = 13,1). Mnohočetná lymfadenopatie s akumualcí FDG v mediastinu nad i pod karinou vel. do 40×20 mm (SUVmax = 11,8) a v obou pl. hilech do 20×12 mm (SUVmax = 9,9). Ojedinělá uzlina v pravé axile 18×7 mm s okrajově zvýšenou akumulací FDG (SUVmax = 4,0). V levé axile bez signifikantních uzlin. Nepravidelné splývavé infiltráty obou plic s akumulací FDG, největší vlevo v LDL 70×60 mm (SUVmax = 16,9), vpravo v PSL 40×20 mm (SUVmax = 11,1) Játra homogenní, bez ložisek patologické akumulace FDG. Žlučové cesty bez dilatace, žlučník s konkrementem 16 mm. Slezina vel. 190×60×180 mm, s lehce vyšší akumulací FDG difuzně (SUVmax = 7,8). Pankreas bez zřejmé expanze a bez ložisek patologické akumulace FDG. Obě nadledviny bez expanze. Obě ledviny bez městnání či expanze. Ojedinělá uzlina 16×11 mm s akumulací FDG (SUVmax = 6,0) v mezenteriu v úrovni pravého mezogastria.

Závěr:
• Mnohočetná lymfadenopatie s hypermetabolismem FDG na krku oboustranně a v mediastinu a ojed. LU s hypermetabolismem FDG v pravé axile a v mezenteriu.
• Splenomegalie s mírně zvýšeným metabolismem FDG.
• Splývavé infiltráty obou plic s hypermetabolismem FDG charakteru lymfomové infiltrace.

Diagnostický souhrn:

Relaps Hodgkinova lymfomu - nyní ale klasický Hodgkinův lymfom (vstupně 2017 NLPHL), EBER +, dg histologicky z core-cut biopsie lymfoproliferace s eosinofilními granulocyty a velkými atypickými buňkami - limitní vzorek, bližší zařazení nelze 26.1.2024 - nevýtěžné

• opakovaná histologie - exstirpace LU na krku vpravo 20.2.2024 (lok. anastezie)
• B symptomy (noční pocení)
• dle PET/CT KS vs IVB s vs postižením plic (LU mnohočetně s ak. FDG na krku a supraklavikulárně oboustranně do 32×18 mm vpravo (SUVmax = 19,7) a 20×12 mm vlevo (SUVmax = 13,1). Mnohočetné LU s ak. FDG v mediastinu nad i pod karinou vel. do 40×20 mm (SUVmax = 11,8) a v obou pl. hilech do 20×12 mm (SUVmax = 9,9). Ojedinělá uzlina v pravé axile 18×7 mm s okrajově zvýšenou akumulací FDG (SUVmax = 4,0). Nepravidelné splývavé infiltráty obou plic s akumulací FDG, největší vlevo v LDL 70×60 mm (SUVmax = 16,9), vpravo v PSL 40×20 mm (SUVmax = 11,1), slezina vel. 190×60×180 mm, s lehce vyšší akumulací FDG difuzně (SUVmax = 7,8), oj. uzlina 16×11 mm s ak. FDG (SUVmax = 6,0) v mezenteriu 3/24
• Hodgkinův lymfom s predominancí nodulárních lymfocytů (NLPHL)
• dg. 14.3.2017, KS IVB ( generaliz. LU + postižení plic vs, splenomegalie), max vel. Tu do 4cm
• generalizovaná lymfadenopatie: několik LU s akumulací FDG pod kývačem vpravo (do
• st.p. 6x R-CHOP 3.5.-21.8.2017, bez Vincristinu od C4 pro neuropatii, PET negat. CR dle PET/CT 2.10.2017
• progrese lymfadenopatie a splenomegalie dle CT 4/2019, - st.p. exstirpaci uzliny 4/2019, bez suspekce na relaps onemocnění (progresivní transformace zárodečných center (PTGC) *- susp. relaps 6/2021 - LU jen s lehkou ak FDG v mediastinu paratrach. a v AoP okně do 20x15 mm, subkarinálně 40x20 mm - vše DS 1-2

----  Konsolidace se vzdušným bronchogramem a nehomogenní vysokou akumulací FDG v dolním laloku levé plíce a vícečetné nepravidelné infiltráty obou plic s mírnou akumulací FDG, vzhledu pneumonie

---- Slezina 230x70x180 mm, bez ložisek akumulace FDG, Hepatosplenomegalie, jistě s progresí velikosti od vyš. z 4/2017.

• st.p. extirpaci krční uzliny vlevo 8.6.2021 - atypická B lymfoproliferace, morfologicky limitně zařaditelná (vysoce susp. z tranformace do DLBCL), klinicky méně susp.
• st.p. biopsii L plíce 25.6.2021 - bez postižení malignitou

---- St.p. BAL - rhinoviry

• Autoimunitní hemolytická anemie v.s. 6/2021 - akutně vzniká v souvislosti s ORL výkonem v celk. anestesii, - v.s. při aktivitě lymfomu (neprokázáno), - Coombs ++++, - protilátka proti C, přítomnost alloprotilátek

---- kortikoterapie od 11.6.2021

• Imunitní trombocytopenie dg. r. 2000

- 1. relaps r. 2003, kortikosenzitivní
- 2. relaps - kortikoterapie od 7/2012-11/2012
- 3. relaps na kortikoterapii 2.7.2021, st.p. 2 cyklech Rituximabu 2.7. a 8.7.2021

• CVID (běžný variabilní imunodeficit) od 2000, 3/24 IgG

- pokles ve všech třídách Ig, negat. anti IgA
- hraniční hladina spec. PL proti pneumokokům (20.41), jsou přítomny spec. PL proti TAT v norm. titru a isohemaglutininy v nízkém titru, není odpověď na vakcinaci polysachar. Antigenem, - Freiburská klasifikace Ib (snížené pamě t. B-ly, norm. nezralé B-ly), vstupně bez známek lymfoproliferace (mírná elevace b2mikrogl. a LDH), - norm. aktivace komplementu všemi cestami
- pozitivita atypických ANCA PL bez jiných známek autoimunopatologie vstupně, kontrolní imonol. nález 7/2015, 7/2016 a 1/2017 bez průkazu autoimunopatologie, nic pro celiakii či AI gastritidu, nelze vyloučit vývoj směrem k seronegat. RA
- alergologické vyšetření v minulosti negativní dle anam., spirometrie bez OVP, kompl. funkční vyšetření plic s norm. nálezem 2/2015 a 2/2016, 2/2017 pouze hraniční pokles TLCO (79%), 3/2019 73%, gastroskopicky obraz gastritidy s GERD

• Astma bronchiale, eosinofilní, nealergické v.s., labor. nízké celk. IgE, bez eosinofilie (1x AEC 430/ul 3/2018, jinak nižší)
• Stav po extirpaci krční mandle dle anamnezy v dětství
• Biopticky ověřená glykogenoza, v.s. typ VI- Hersova nemoc 1983 (hepatopatie)
• Chronická rhinita v.s. nealergická - perzistující, lehká až středně těžká - alergol. vyšetření v minulosti negat., nízké celk. IgE