Dobry den ctene kolegium, chcela by som sa spytat, ako Vy postupujete u pacientov, ktorý majú polyglobuliu, pričom nemajú potvrdené myeloproliferativne ochorenie. Ide o pomerne mladého pacienta chronciký abuzer nikotínu i ked tč. "elektronické " cigarety , odoslaný pre polyglobulikcé hodnoty v KO - vstupne HB 201 g/l , Ht 0,63 , ERy 6,4 , Le v norme, Tr v norme , genetika opakovane bcr/abl , MPN + NGS panel negatívny, EPO 2,9.. 1,86, LDH v norme . Pacient bez subjektívných ťažkosti v zmysle hyperviskozity krvi . PAcient absolvoval 3x punkciu KD + TB - posledne v 2021 roku : reprezentatívna vzorka spongiózy s obrazom až stredne ťažko hypercelulárnej KD pri trilineárnej aktivácii hemopoézy. Granulopoéza má zachovanú maturáciu, fokálne s ľahkým posunom doľava, celkovo však bez signifikantného zmnoženia blastov (CHAE+, MPO, CD34, CD117?).
Erytropoéza tvorí intertrabekulárne zhluky a pruhy z normoblastov a prímesou makrocytov. Mgk sú rozptýlené s tendenciou k zhlukovaniu, morfologicky ide o stredne veľké formy fyziologickej morfológie, bez obrazu typického pre MPN, bez dysplázií. Interstícium je bez známok myelofibrózy (MF0), bez depozít Fe pigmentu.
Záver: KD je bez známok primárnej či sekundárnej malignity. Prechodne sme pacienta - uzatvorili pracovne ako možnú MPN - typu PV s triple negativitou Na zaklade revidovaných kriterii 6 : pacient splňa 1 hlavne + čiastočne 2. kriterium - hypercelularnej KD ( už v 2013 roku ) a 1 vedľajšie nizka hladina EPO ( 2,9- opakovane ) . Pacient nemá hepatosplenomegaliu . Opakovane odoslaný na pneumologické vyšterenie - kde stav najskôr zhodnotený ako CHOPCH , avšak iný pneumolog vylučil danu diagnozu , funkčné vyšetrenie pľuc - Reštričkná ventilačná porucha ľahkého stupňa , bez hypoxemie - pneumolog nepripušťa pričinu polyglobulie . Echo srdca bpn , bez pľ. hypertenzie či inej patologie . Pri ELFO Hb - u nás nevieme viac vyšetriť ako HB A1,A2a F - žiadne Hbg s vysokou afinitou ku kysliku . Od 2022 roku u pac. diagnostikovana hypertenzia , DUS renal. arterii bez stenozy .
Prosím Vás - ako by ste pristupovali k takemuto pacientovi Vy ? Robite odľahčovacie venepunkcie pri sekundárných polyglobuliach ? Ak ano - pri akých hodnotach Hb či Ht ? Ake hodnoty HB a Ht udržiavať pri sekundarných polyglobuliach ? Dalo by sa u pacienta este nieco dorobit v rámci stanovenia diagnozy ? Mate moznost urobit este ine geneticke mutacie ? ako pričinu polyglobulie a erytrocytozy ? Rodinna anamnéza negat v zmysle polyglobulie alebo erytrocytozy . Srdečne dakujem za odpoved .
Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Vážený pán profesor, srdečná vďaka za Vašu odpoveď. Samozrejme, že JAK-2 dokonca cely panel NGS - mal opakovane negatívny. Nie anabolika, ani testosteron neberie. Ak sa smiem spýtať , pri akých ( Hb, Ht hodnotách ) u sekundárnych polyglobulií robíte venepunkcie? U tohto pacienta by ste robil venepunkcie a snažil sa dostat parametre KO - tak ako u PV ( Ht < 0,45) - alebo len do fyziologických rozmedzí? Napriek venepunkciám sme dosiahli maximalne Hb 170 g/l, Ht 0,48-0,49. Ale samozrejme, kedže nemám PV potvrdenú ani som to necielila na také hodnoty.
Prosím Vás pri akých hodnotách robíte venepunkcie pri vyslovene sekundarných polyglobuliach ( napr. CHOPCH , alebo pri kardiologických pacientoch ) - žiadate si vyjadrenie event. kardiologa - pokiaľ ide napr. o pacienta s Falot. tetralogiou ?
Srdečná Vďaka za odpoveď a za Váš čas .
Sekundárních polyglobulií je patrně v populaci více než těch primárních a na rozdíl od nich téměř vždy představují diagnostický oříšek a dlouhé pátraní, které dost často stejně nevede k jasnému dg. závěru jinému, než "idiopatická polyglobulie/erytrocytóza". Asi jste udělali a dg. postupu i léčbě vše správně, tak dovolte jen pár poznámek, snad trochu edukačních, protože podobné případy jsou spíš časté, než ojedinělé.
Ad rodinná anamnéza: již jsem měl pacienty s familiálním postižením, kteří si zprvu nebyli vědomi postižení v rodině, jelikož rodinní příslušníci nebyli vyšetřeni. Je dobré zavést debatu na to, jestli mají blízcí doma nějaký záznam KO, event. zvážit vyš.
Jistě jde o "pravou" polyglobulii, je vysoký nejen Hkt, ale i hodnota Ery- (a asi by se prokázala zvýšená ery- masa při izotopovém vyš., kdyby bylo u Vás dostupné). Nejde o relativní polyglobulii následkem redukce plasmatického volumu. Neznám pojem triple-neg polyglobulie (CALR a MPL nejsou zde relevantní). Pravděpodobně zde nejde, při nízké hladině Epo-, o sekundární polyglobulii, ale spíše o tu idiopatickou erytrocytózu. Jistě se nejedná o JAK2-neg. pravou polycytemii, tomu odporuje nález histologický. V diferenciální dg. je na zvážení i hypersensitivita na Epo- při IgA nefropatii.
V souladu s Vaším postupem, jako 1. krok po zjištění polyglobulie je vyš. hladiny Epo- (zde snížená) a saturace Hb O2 - při rozporuplných závěrech plicařů bych si prostě změřil sám oxymetrem (doporučuji do výbavy každého hematologa). Bude ale (při nízkém Epo-) patrně v normě. Je možné ještě provést dnes "trendy" spánkovou studii. Jak trefně poznamenává Prof. Faber, u nízkého Epo- je učebnicově podezírána mutace kdesi v JAK-STAT signalizaci. Je důležité znát složení panelu NGS, kterým byl Váš pac. vyšetřen. Byl to celý JAK2 gen (pak netřeba vydávat peníze za speciální vyš. exonu 12), všechny exony? Byly v panelu zahrnuty gen pro Epo- a Epo-R? Geny pro HbA a HbB (patrně tam může tam být mutace, nezastižená v ELFO Hb)? V ÚHKT v Praze používáme vlastní "custom" panel, kde jsou zavzaty. Naopak mutace genů v "oxygen-sensing pathway" je vysoce nepravděpodobná (ale nikoli vyloučená) při nízké hladině Epo-.
K venepunkcím. V podstatě nejsou ani ve světě data, která by zakládala povinnost je dělat, tím méně nějaký cíl pro Hkt. V nedávném edukačním review z konference ASH 2025 (publ. N. Szuber et el + Tefferi + Gangat z Mayo Clinic, Hematology 2025) je doporučují u 1) symtomatických pac. (což ten Váš není), 2) u jinak rizikových (neudáváte komorbidity; nevšiml jsem si ani věku). V ÚHKT obvykle indikujeme u JAK2-neg polyglobulií venepunkce při Hkt na 0.55, cíl je Hkt stáhnout pod 0.50. Ale jak jsem předeslal, tento postup není založen na vědeckých faktech. Podobně, rovněž bez vědeckého podkladu, podáváme aspirin 100 mg, není-li kontraindikace.
Na venepunkcie je viac názorov a menej "evidence-based" dát. U non-PV pacientov s polyglobúliou máme snahu znížit hematokrit podobne ako na UHKT - pod 0,50. Pacientov so závažnou kardiálnou abnormalitou pokiaľ viem nemáme, u Falotovej tetralógie by som bol asi opatrný...
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Vážené a ctené kolégium, srdečne Vám ďakujem za odpoveď. Edukácie nikdy nie je dostatok! Bežný hematológ na bežnej hematologickej ambulancii, kde je zavalený hromadou pacientov a musí robiť diff.dg . aj za ostatné špecializácie (kde spektrum pacientov je veľmi pestré) nemá šancu vedieť všetky podrobnosti a detail či už MPN, MDS ....
Čo sa týka pacienta, aby som odpovedala - je to pacient narodený v roku 1984, ale odoslaný bol na hematológiu ešte v 2007 roku - kedy mal 23 rokov, vážnejšie komorbidity nemá -ako som písala v 2022roku pribudla hypertenzia, steatóza pečene, pankreasu, BMI 30,8.
Čo sa týka genetiky vyšetrené - JAK2 V617 F:negat, JAK2 exon 12: negat
MPL( ex 10) negat , CALR(ex 9) negat , RT-PCR : bcr/abl p 190 negat , bcr/abl p 210 negat ,nested PCR : bcr/abl p 210 negat
Analyzovane geny : NPM1, FLT3,IDH1,IDH2, WT1, CEBPA, DDX41,TP53, ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1, ZRSR2
ANKRD26, BCORL1,BRAF,CBL,CSF3R,DNMT3A, ETV6,GATA2,JAK2,KIT, KRAS,NRAS,NF1,PHF6,PPM1D,PTPN11, RAD21,SETBP1, TET2 , CALR , SH2B3, MPL
Neviem, že by sa v SR niekde vyšetrovala genetika pre EPO a EPo-R . Pan prof. Faber dal tip , že im vyšetruje - tieto mutácie na Ústave biológie LF UP v Olomouci pani docentka Monika Horváthova.
Vy píšete vážený pán primár, že v UKHT - v Prahe používate vlastní "custom" panel . Da sa u Vás trebárs vyšetriť takýto pacient , ak sa u nás tieto mutácie nevyšetrujú? Alebo čo by som mala ešte doplniť z Vášho hľadiska, čo som opomenula, alebo neurobila, aby som sa vedela dopracovať ku diagnóze?
Srdečná Vďaka za odpoveď a Váš čas.
Nemyslím si, že by som Vám aktuálne doporučil čokolvek iné.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dakujem vazeny pan profesor za odpoved. Pekny zbytok dna i tyzdna.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Erytrocytoza
Ráda bych poprosila o hematologické konzilium u 49letého pacienta, bližší anamnestické a laboratorní údaje viz níže, u kterého byla nyní při preventivní prohlídce v krevním obraze zjištěna elevace hemoglobinu a erytrocytů (erytrocytóza). Kontrolní od...
Trombocytosa
Žena 39 let v rodinné anamnese rodiče i jejich sourozenci diabetes, l sestra diabetes, OA: kuřák 12/denně, vegetarián, diabetes mellitus od roku 2024 dyslipidemie, varixy bilat, migreny, obesita NO: od roku 2015 trvale kolísání hodnot trombocytů nad...
CML po alogenní transplantaci krvetvorby - udržovací léčba TKI?
Vážené kolegium, dobrý den, chtěl bych požádat o radu/názor k vedení léčby mladého muže s chronickou myeloidní leukémií: Mladý muž (26 let), v únoru 2024 diagnostikována chronická myeloidní leukémie (BCR-ABL pozitivní, subtyp e13a2), dg. v chronické...
Zaujímavý prípad. Nízke hladiny EPO nie sú typickým nálezom pre sekundárne polyglobúlie pri ochoreniach pľúc, pravo-ľavých AV skratoch alebo hemoglobíne s vysokou afinitou ku kyslíku. Vo všetkých týchto prípadoch by mal byť EPO zvýšený. Tu je znížený, takže jednou z možností je prítomnosť mutácie v géne pre receptor erytropoetínu (predpokladám, že mutáciu v exóne 12 génu JAK2 ste vylúčili), kedy sa hladina EPO nezvyšuje. Mutácie v tomto géne nám vyšetrujú na Ústave biológie LF UP v Olomouci. Možete sa dohodnúť na vyšetrení s prednostkou pani docentkou Monikou Horváthovou. Aj u týchto pacientov robíme venepunkcie. Dokonca máme pacienta, ktorý opakovane daruje krv... a tým nám u neho väčšinou odpadá potreba venepunkcií. A ešte by som odporučil vylúčiť abúzus anabolík, mladí muži si tak niekedy zlepšujú vizáž aj "well-being" a keď si nenechajú kontrolovať výsledky krvných odberov može to mať za následok výraznú polyglobúliu.