NO: Pacient (1964) s diagnozou Tu močového měchýře, invazívní uroteliální karcinom, St.p.ureteroileostomii dle Brickera. St.p.4 seriích CT CBDCA + Gemcitabin 6-8/22, St.p.radikální RT na pánev 65 Gy/35fr – 5.10.-23.11.2022, tč. udržovací terapie avelumab. Posledních 6 měsíců opakované vzestupy teplot >38 C, provázené vzestupem CRP. Jednou zachycena ataka akutní divertikulitis verifikovaná na CT (9.2.2024), která se po zaléčení již neopakovala. Opakovaně podávána ATB, efekt byl jen zpočátku, nyní jsou teploty i přes podání ATB. V moči zachycen pozitivní kultivační nález (odběr z ureteroileostomie), Citrobacter koseri, dobře citlivý na běžná ATB, zaléčeno podle citlivosti. Na CT i PET-CT (26.11.2024) nejsou patrné aktivní infekční fokusy, popsána výrazná regrese primárního tumoru, ale také morfometabolická progrese ložiskové infiltrace v pravé i levé ledvině. Kromě teplot a hematurie nejsou jiné klinické známky infekčního onemocnění. Tč.při terapii amoxicilin+kys.klavulanová 2x1g došlo k poklesu CRP, ale v krevním obraze i přes ATB terapii je patrné stoupající množství neutrofilů a nezralých granulocytů.
Je tento nález vhodný pro podrobnější hematologické vyšetření? Děkuji za odpověď
Laboratorní výsledky (03.12.2024)
S_CRP 38 mg/l (0-5), Koagulace: P_Protrombinový test - pacientt 11,7 s (5-200),P_Protrombinový test - ratio 1,06 ratio (0,8-1,2),P_Protrombinový test - INR 1,07 INR (0-0),P_APTT - pacient 26,2 s (15-300), P_APTT - ratio 0,87 ratio (0,8-1,2) Krevní obraz + diferenciál: B_Leukocyty [WBC] 12,2 [10^9/l] (4-10), B_Hemoglobin [HGB] 118 g/l (135-175), B_Hematokrit [HCT] 0,365 l/l (0,4-0,5), B_Erytrocyty [RBC] 3,95 [10^12/l] (4-5,8), B_Střed.obj.erytr. [MCV] 92,4 fl (82-98), B_Barvivo erytr. [MCH] 30 pg (28-34), B_Stř.barev.kon. [MCHC] 323 g/l (320-360), B_RDW-CV 17,1 % (10-15,2), B_Trombocyty [PLT] 343 [10^9/l] (150-400), B_Nezralé granulocyty - abs.počet 0,61 [10^9/l] (0-0,05), B_Neutrofily - abs.počet 9,81 [10^9/l] (2-7), B_Lymfocyty - abs.počet 0,86 [10^9/l] (0,8-4), B_Monocyty - abs.počet 0,88 [10^9/l] (0,08-1,2), B_Eozinofily - abs.počet 0,03 [10^9/l] (0-0,5), B_Bazofily - abs.počet 0,04 [10^9/l] (0-0,2), B_Nezralé granulocyty - relativně 5 % (0-0,8), B_Neutrofily - relativně 80,3 % (45-70), B_Lymfocyty - relativně 7 % (20-45), B_Monocyty - relativně 7,2 % (2-12), B_Eozinofily - relativně 0,2 % (0-5), B_Bazofily - relativně 0,3 % (0-2), B_Diferenciál mikroskopický : B_Neutrofilní myelocyty 1,9 % (0-0), B_Neutrofilní metamyelocyty 1,9 % (0-0), B_Neutrofilní tyče 0,9 % (0-4), B_Neutrofilní segmenty 81,3 % (47-70), B_Lymfocyty mikrosk. 5,6 % (20-45), B_Monocyty mikrosk. 4,7 % (2-10), B_Eozinofilní segmenty 1,9 % (0-5), B_Bazofilní segmenty 0,9 % (0-1), B_Velké granulované lymfocyty 0,9 % (0-0), B_Neutrofily mikrosk. - abs. 10,49 [10^9/l] (2-7), B_Lymfocyty mikrosk. - abs. 0,79 [10^9/l] (0,8-4), B_Monocyty mikrosk. - abs. 0,57 [10^9/l] (0,08-1,2), B_Eozinofily mikrosk. - abs. 0,23 [10^9/l] (0-0,5), B_Bazofily mikrosk. - abs. 0,11 [10^9/l] (0-0,2)
Biochemie: S_Na - sodík 133 mmol/l (136-145), S_K - draslík 5,14 mmol/l (3,5-5,1), S_Cl - chloridy 100 mmol/l (97-108), S_Ca - vápník 2,25 mmol/l (2-2,75), S_Ca - vápník korigovaný 2,32 mmol/l (2,15-2,55), S_Urea - močovina 12,2 mmol/l (3-9,2), S_Kreatinin 137 µmol/l (44-110), S_Odhad GF dle CKD-EPI 0,8 ml/s/1,73 m2 (1,1-9), S_Bilirubin celkový 7 µmol/l (0,5-21), S_ALT 0,73 µkat/l (0,1-0,78), S_AST 0,25 µkat/l (0,05-0,72), S_GGT 0,74 µkat/l (0-1,07), S_ALP 1,09 µkat/l (0,5-2,28), S_Celková bílkovina 66 g/l (64-83), S_Albumin 38 g/l (35-52) H_CaI - vápník ionizovaný 1,24 mmol/l (1,13-1,32), S_LD 3,47 µkat/l (0-3,72),
Reakce: 3
Souhlasím s prof. Faberem. Je na zvážení onkologa, zda jde o imunitní reakci po avelumabu (hematology patrně neužívaného, alespoň mnou ne)), anebo o infekci při jistém imunodeficitu po chemoterapii, nebo obojí. Pro podíl infekční etiol. svědčí vzestupy CRP i účinnost ATB.
Případ a momentální klinicky stav a laboratorní nález na mě dělají dojem infekce, tedy vyčkala bych efektu evidentně účinné ATB terapie a na laboratorní nález v KO nyní nereagovala, pouze jej zkontrolovala v časovém odstupu 3-4 týdny.
Další případy
CML s aplázií kostní dřeně
Vážené kolegium, dobrý den, chtěl bych poprosit o názor na další vedení terapie u pacienta s chronickou myeloidní leukémií, který na terapii TKI vyvinul aplazii kostní dřeně a současně CML není optimálně kontrolována. 54 letý muž, dosud zdravý bez vý...
Polycytemia vera
Dobrý deň vážené kolégium. Rada by som sa spýtala na Váš názor na pacienta nar. 1975, ktorému sme diagnostikovali MPN - typu PV (potvrdenou trepanobiopsiou i kultiváciou BFU) od 10/2011, JAK-2 pozit (kvantita sa v tom čase nevyšetrovala). Vstupne par...
Chronická neutrofilní leukemie
Vážené kolegium nejvzdělanějších, mám dotaz ne zcela obvyklý. Mám v kratší době již druhého (!) pacienta s chronickou neutrofilní leukemií - splňuje víceméně všechna kriteria, ale k potvrzení bych (asi) potřeboval vyšetřiti mutaci CSF34. Nezjistil js...
Je velmi pravděpodobné, že teploty jsou nežádoucím účinkem avelumabu, způsobené imunitním mechanizmem - problém by měl řešit onkolog, který mu udržovací terapii zajišťuje. Nežádoucí účinky avelumabu mají velmi široké spektrum a verifikace přesné příčiny bude komplikovaná (viz SPC).