Jak řešit úpornou nauzeu u pacienta

30 dní po alogenní transplantaci, v době, kdy je již zhojená mucositis zažívacího traktu nadále může přetrvávat množství důvodů k nausee a zvracení. Na prvním místě je třeba jmenovat akutní GVHD zažívacího traktu, která je v případě tohoto dotazu histologicky vyloučena. Také mnohé další patofyziologické děje (morfologické postižení GIT, infekce, emetogenní medikace, postižení centrálního nervového systému základní chorobou či infekcí, postižení vestibulárního ústrojí...) je možné zvažovat, ale z formulace dotazu spíše vyplývá, že takto specifické a závažné příčiny byly vyloučeny.
Nausea a zvracení při převodu na perorální medikaci bývá v důsledku kombinace několika vlivů:
1. doznívání toxického poškození GIT (mimo jiné ještě neobnovenými chuťovými pohárky a tedy ageusií někdy spojenou s anorexií)
2. nepříjemné vnímání pachů i vzhledu podávané monotónní nemocniční stravy vedoucí k anticipačnímu zvracení
3. dlouhodobý pobyt v nemocnici a agresívní léčba život ohrožujícího onemocnění může provázet úzkost nebo i úzkost a deprese, oboje s projevy anorexie nebo i nausey a zvracení.
4. v takto časné době potransplantačně i přes negativní histologický nález ze žaludku není zcela vyloučen vliv aGVHD horního GIT
5. potransplantační polypragmazie, kterou však reálně nelze příliš racionalizovat může k nausee přispívat

Postupoval bych asi následovně:
Uvedený pacient by nejspíše již byl nějakými základními antiemetiky léčen. Ponechal bych často automaticky indikovaný inhibitor protonové pumpy a v případě, že pacient dostává metoclopramid, vyzkoušel bych jeho navýšení z obvyklých 30 mg na 40-60 mg , kdy se může lépe uplatnit i jeho centrální efekt na D2 receptory. Je možné také zaměnit metoclopramid za domperidon (10 mg 2-3 x denně). Dále bych zvážil psychický stav pacienta. Pro úzkostného pacienta bych doporučil terapeutický pokus s hydroxizinem (25 mg 1-3 x denně), bezpečným lékem s antianxiozním a mírným antiemetickým účinkem nebo ev. krátkodobé podání některého z benzodiazepinů dle preference lékaře. U depresívního anorektického pacienta s častou nauzeou bych volil zahájení terapie mirtazapinem (zpočátku 15 či 30 mg na noc) - efekt na lepší chuť k jídlu a zlepšení spánku se dostavuje v řádu dní.
Za postupy s největší šancí na úspěch bych ale považoval dva:
1. i přes negativní biopsii terapeutický pokus s lokálně působícím kortikosteroidem budesonidem v dávce 3 mg 3 x denně se snižováním a ukončením během několika týdnů při trvajícím dobrém efektu. Nemá-li budesonid efekt žádný, vysadil bych jej během několika dnů. Nežádoucí účinky z podání je třeba brát vážně, ale krátkodobý puls lokálního budesonidu bývá ze zkušenosti účinný a bezpečný.
2. v monoterapii nebo případně i s budesonidem bych zahájil léčbu olanzapinem v dávce nejdříve 5 mg na noc (u křehkých pacientů i 2,5 mg na noc) první den s případným zvýšením na 10 mg jednou denně večer. Toto atypické antipsychotikum má široký receptorový záběr, který vede k velmi silnému antiemetickému efektu při jen mírném nežádoucím útlumu. Navíc tento tlumivý a antianxiozní efekt může žádoucímu efektu u našeho pacienta prospět. Antiemetický efekt olanzapinu je silný i v situaci, kdy nejde o chemoterapií navozenou nauseu a zvracení - tedy i v případě tohoto dotazu.

I přes nedostatečný perorální příjem a určité problémy s perorální medikací bych za časné kontroly zvážil pokus s dimisí pacienta a časnou kontrolou. Pacient je před dimisí poučen, že se musí vrátit do nemocnice při zvracení nebo netoleranci léků. Někdy pouhé opuštění nemocnice a výběr domácí stravy vede k významnému zlepšení i bez farmakologické intervence.