CNS susp lymfom histologicky neverifikovatelný lokalizací

Prosím o názor kolegia jak postupovat v ne tak zřídkavém případě, kdy infiltrace CNS vstupně suspektní z gliomu regreduje po kortikoidní léčbě, zároven však z pohledu neurochirurgů nelze verifikovat pro vysoké riziko výkonu (zde v kmeni) Případ se navíc týká mladé pacientky ročník 1993.

- 04.10.2024 MR mozku: Na zhotovených sekvencích v oblasti mezencefala vpravo patrno nehomogenně se sytící nepravidelnou expanzi 11x19x15 mm tumorosního charakteru s kolaterálním edémem kmene mozkového a thalamu. Závěr: Nehomogenně se sytící nepravidelná expanze v oblasti mezencefala vpravo tumorosního charakteru s kolaterálním edémem kmene mozkového a thalamu. Na DWI sekvencích expanze jeví částečně známky restrikce difúze. Liquor cytol i CFM negativní

- 6.10. nasazen fortecortin, předpokládáno zahájení chemoradioterapie gliomu s temozolomidem

- 5.11.2024 kontrolní MR mozku: výrazná regrese velikosti kontrastní látkou sytícího se high grade gliomu mezencefala vpravo, při minulém vyš. v mezencefalu vpravo bylo patrno ložisko vel. 11 x 19 x 15 mm, nyní zde přetrvávají kontrastní látkou sytící se hmoty vel. 3 x 7 x 9 mm v med. části mezencefala, zároveň došlo k výrazné regresi perifokálního edému v mozkovém kmeni a v thalamu vpravo i k regresi restrikce difuze molekul vody v místě tumoru. Nově však přítomno kontrastní látkou sytící se ložisko vel. 9 x 3 x 5 mm v laterální části mezencefala vlevo, jedná se patrně o další ložisko high grade gliomu, na sekvenci FLAIR v tomto místě přítomen nově edém mozkové tkáně. Ostatní nález na mozku se nemění, stacionární vícečetné gliové jizvy v bílé hmotě obou hemisfér. Komorový systém stacionární šíře. Hydrocefalus se nerozvíjí.

Doplnění z vizity: Výrazná regrese původně zobrazené expanze s prstenčitým sycením a výrazným perifokálním edémem po aplikaci kortikoidů, nyní má expanze až charakteru pruhovité sytící se jizvy. Toto není typické pro high grade gliom. Nově sytící se ložisko 4 mm v průměru v levém okraji mezencefala bez edému v okolí, i zde může jít o reaktivní jizvu.

- zlepšena i klinicky - frutní hemipareza jen vymizela porucha hybnosti bulbů a lepší se nejistota chuze konzultace s prof. z FN Plzeň: nález patrný v prostoru mozkového kmene - v oblasti mesencephala a pak dále podél n. oculomotorius vpravo se sycením k.l., edémem aa ložiskově s restrikcí difuze; současně nasycení v průběhu perivaskulárních prostorů telencefala, ale i v mozkovém kmeni a diencefalu není s vysokou pravděpodobností dán high grade gliomem. Proti gliovému tumoru svědčí regresivní vývoj. Podání kortikoidů a reakce na ně s regresivním chováním v oblasti mesencefalal (v oblasti tegmentum vpravo) nevylučuje z onkologických diagnoz lymfom, zejména perivaskulární formu, lymfomový infiltrát může odpovědět velice rychle. Na druhou stranu při přítomnosti patologického sycení podél perivaskulárních prostorů a kolem n. oculomotorius ukazuje na vysokou pravděpodobnost zánětlivé etiologie procesu - může jít o sarkoidozu, nebo vaskulitidu. PET/MRI ke stanovení dg. v tomto stádiu onemocnění síše nepřispěje. Doporučujeme další MRI k posouzení vývoje nálezu.

- 13.11.2024 PET/CT: Ve skenovaném rozsahu trupu bez lymfadenopatie a hypermetabolického postižení parenchymových orgánů. Normometabolická splenomegalie. Nespecificky vysoká metabolická aktivita ve stěně žaludku.

- 6.12. 24 MR kontrolní MR mozku T2 SE, FLAIR, DWI, ADC, T1 SE nativně a po podání GD trans, 3D FLAIR, T1 3D nativně a po podání GD cor, FLAIR, T1 3D s GD sag: V komparaci s předchozím MR vyš. z 5.11.2024 patrna další velikostní regrese sledované expanze mediálně v oblasti mezencefala vpravo původní vel. 3 x 7 x 9 mm, nyní vel. 3 x 5 x 6 mm, kompletně zregredoval perifokální edem v mozkovém kmeni a v oblasti thalamu vpravo. Kompletní regrese postkontrastně se sytícího ložiska v laterální části mezencefala vlevo, nejspíše se jednalo o reaktivní jizvu. Oboustranně periventrikulárně v bílé hmotě mozkové obou hemisfér patrny stacionární vícečetné gliové jizvy. Komorový systém symetický, štíhlý. Středočárové struktury bez dislokace.

Z á v ě r : V komparaci s předchozím MR vyš. z 5.11. 2024 patrna další velikostní regrese sledované expanze mediální části mezencefala vpravo v dif. dg. se může jednat o lymfom. Kompletní regrese postkontrastně se sytícího ložiska v laterální části mezencefala vlevo, nejspíše se jednalo o reaktivní jizvu. Stacionární vícečetné gliové jizvy v bílé hmotě mozkové obou hemisfér. - pacientka t.č. doma se zlepšujícím se nálezem nerologickým a nyní cca 2 měsíce na Fortecortinu aktuálně 2x 4mg objednán další MR za 2 měsíce