Dobrý den, chtěla bych se poradit, jak dál léčit nemocnou r. 89, u které došlo k reklasifikaci lymfomu v průběhu terapie - T - NHL byl dodatečně 9/23 reklasifikován na klasický Hodgkinův lymfom s atypickým nálezem (tato dg byla potvrzena až dalším čtení a vyšetřením na Univerzitní klinice v Tübingenu). Uvádím níže histologické závěry, protože se jednalo o velice složitý případ.
2. čtení vstupní histologie:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CD30-pozitivní T-buněčný lymfom, na prvním místě zvažován ALK-negativní ALCL, nicméně exprese CD30 je kolísavá. Průkaz zlomu DUSP22 je negativní, nicméně tento nález bývá pouze u části ALK- ALCL. Dále je případně per exclusionem zvažován PTCL, NOS s expresí CD30/CD15. Zvažován byl Hodgkinův lymfom s aberantní expresí T-buněčných markerů, nicméně netypická je exprese většiny T-znaků. V daném vyšetření vyčerpány dostupné diagnostické možnosti. Ke zvážení je odběr hlouběji uložené uzliny (rozvinutější obraz infiltrace nebo při progresi). Doplněná vyšetření: Molekulární vyšetření:Ve vzorku byla detekována susp. klonální přestavba IgH (pouze framework 1) na polyklonálním pozadí a IgKappa na polyklonálním pozadí.Opakovaná a doplněná imunohistologie: CD20, PAX5, CD79, CD19, BOB1: atypické elementy jsou negativní. Komentář k závěru: V molekulárním vyšetření byla detekována susp. klonální přestavba BCR, nicméně nález je v diskrepanci s výsledky imunohistologie, ve které mají atypické buňky T-buněčný fenotyp (s expresí širokého spektra T-markerů) a B-markery jsou v nich negativní. Nález je velice atypický. V literatuře jsou popisovány případy bifenotypických a bigenotypických lymfomů, které kombinují expresi B/T-markerů a klonality BCR/TCR. V tomto případě se však jedná o rozdílný genotyp a fenotyp buněk.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dodatečné sdělení č.3 nález TNFAIP3 a B2M mutace podporuje dg. Hodgkinova lymfomu. Závěr a komentář prof. Fenda: Jedná se o neobvyklý a obtížný případ, který testuje limity současné klasifikace. Morfologie a zčásti i fenotyp (CD30+, CD15+) jsou kompatibilní s dg. Hodgkinova lymfomu, absence PAX5 a pozitivita četných T-markerů je atypická. S ohledem na výsledky molekulárního vyšetření je nález kompatibilní s dg. klasického Hodgkinova lymfomu, EBV-negativního, s aberantním fenotypem.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Průběh terapie : Vzhledem k dg T - NHL nemocná léčena 3 cykly BV - CHEP, od 6/23, 9/23 bylo provedeno iPET/CT s nálezem: FDG avidní lymfadenopatie na krku, infraklavikulárně a v mediastinu ve velikostní i metabolické regresi. DS 3 Nově podkožní infitrát nad pravou lopatkou a uzlina v pravé axille s mírně zvýšeným metabolismem FDG - zánět + reaktivní uzlina? (poznámka klinika k nálezu na PET/CT - ložisko u lopatky - klinicky se jedná zřejmě o ložisko akne dle klinického nálezu, etiol. zvětšné LU nejasná , reaktivní) 1. cyklus terapie BV- CHEP byl komplikován sympt. moč. infekci ( CRp100) s nutností přeléčení ATB (ambulantně). Po 3 . cyklu BV - CHEP nutnost aplikace 7x G - CSF, 2. a 3. cyklu bez infekčních komplikací. V KO 5.10.2023 lehká anemie (Hb 116g/l, ANC v normě, fce orgánů v normě, CRP 102mg/l. Nyní je otázka, jak nemocnou léčit dál s ohledem na dg cHL, na nález iPET/CT (vstupně splňuje kriteria pro intermediarní stadium cHL -3 uzlinové lokalizace, max vel. tu v mediast do 32mm) a na recentní prodělání COVID 19 infekce. 9/23 prodělala nemocná asympt. COVID19 infekci, dnes 5.10.2023 je hraničně pozitivní (33. cyklus). Nyní čekáme na negativitu PCR COVID 19 testu a zvažujeme další terapii s ohledem na dg cHL. Dg
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Reklasifikace lymfomu na klasický Hodgkinův lymfom s aberantním fenotypem (Německo) 9/23
- vstupně KS IIA, 3 uzlin oblasti, intermediární stadium - dodatečně 9/23
- původně vedeno jako: Anaplastický velkobuněčný T-lymfom, ALK-negativní, dg 6/2023, St. IIA, IPI 0, PIT 1
- dg. z biopsie krční uzliny 09.06.2023, bez průkazu klonality TCR
- FDG avidní splývající lymfadenopatie v podklíčku vpravo 21x15 mm, vlevo 47x23 mm, mediastinální do 32x23mm (PET/CT 6/23)
- per exclusionem zvažován PTCL, NOS s expresí CD30/CD15. - st.p.3 cyklech BV-CHEP od 25.07.2023 -5.9.2023
St. po infekci moč cest ( CRP 100) po C1 - přeléčeno Augmentinem 8/23 (amb terapie)
St.p. COVID-19 12/2021 - st.p. očkování (podzim 2021) - oligosymptomatický průběh, 9/23 ( asympt.)
St.p. appendektomii 1995
Astigmatismus dg. 2009
Děkuji velice za Váš názor.
Reakce kolegia: 5
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, doplňující údaje - nemocná je PS ECOG 0, metabolickou remisi na iPET/CT po režimu BV-CHEP nedokážu s jistotou zhodnotit (DS3), morfologicky dosaženo parciální remise (LU nyní max do 22x15mm, DS3 - SUV 6, SUV max jater 6,5). Lze podávat BV-CHEP v této kombinaci, pokud došlo k reklasifikaci na cHL? Děkuji.
To seeing you
Děkuji moc za upřesnění, samozřejmě je to problém. S hodnocení míry ústupu je asi zásadní, v tuto chvíli DS3 se považuje za kompletní remisi.
Je samozřejmě možné u té pacientky přejít na jiný režim, ABVD? Ale vzhledem k tomu že dosáhla kompletní metabolické remise po kombinaci s BV umím si představit, že bychom požádali pojišťovnu o souhlas s pokračování.Ale určitě by to bylo předmětem naší diskuse při indikační semináři
Zdravím,
já bych pokračovala 2 cykly ABVD a pak znovu zopakovala PET. V případě PET DS3 bych pokračovala radioterapií na iniciální postižení, v případě PET DS1-2 bez radioterapie.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji velice za názory a pomoc v rozhodování.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Mantle cell lymfom - relaps
Dobrý den, rád bych se poradil, jak postupovat u pacienta s pozdním relapsem MCL. 55letý nemocný, bez komorbidit, léčený v roce 2011 pro MCL, st.IVA, MIPI 5,9 (střední riziko), Nordickým protokolem + následně rituximab maintenance, dosaženo 12/2011 C...
Nejasné pocení
Pacientka *1962, zdravotní sestra, poměrně vyčerpaná, denní+noční služby, často souběžně (2 zaměstnavatelé), poslední dobou udává stav cca 5x denně trvající stav úplného zpocení těla, jako když poleje, váhu si drží, je úplně bez energie. Somatický ná...
DLBCL relapse
Dobrý den, máme pacienta, muž, nar. 1972, DLBCL diagnoza 2011 - po 6x R-CHOP + 2xR kompletní remise, 1. relaps leden 2024, bulky postižení nad i pod bránicí, KS IIIB, sekundární aaIPI - středně vysoké riziko (KS, LDH) ECOG 0, indikován k salvage R-ES...
Dekuji mnohokrát za velmi zajimavý případ.
- měl bych několik dotazů:
- jaký je celkový stav pacientky?
- hodnotíte nyní stav jako metabolickou kompletní remisi? s výhradou k PET pozitivním ložiskům, které hodnotíte jako “reaktivní”
- je možné pacientu dokončiit v režimu terapie HL. ale věcně bych se asi nebránil dokončit BV-CHEP bez radioterapie, pokud dosáhla CMR a je toho schopna,
Dr. m. trneny
-
-