Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Použití aspirinu k sekundární prevenci tromboembolismu je limitováno především zvýšeným rizikem krvácení, zejména z gastrointestinálního traktu. Rizika krvácení do horní části gastrointestinálního traktu lze částečně zmírnit supresí kyseliny pomocí inhibitorů protonové pumpy a pravděpodobně antagonistů histaminových H2-receptorů. I když jsou protizánětlivé dávky aspirinu ze své podstaty ulcerogenní, mnohem nižší dávky používané k prevenci trombózy jsou méně škodlivé.
Existují důkazy o tom, že Helicobacter pylori může u pacientů užívajících aspirin hrát ve vývoji peptické ulcerace a krvácení z vředů ústřední roli, ale tato data jsou převážně observační a kauzální role nebyla stanovena. Tyto důkazy naznačují, že eradikace H. pylori se může stát terapeutickým cílem pro prevenci peptické ulcerace a krvácení z vředů. Randomizované kontrolované studie byly však omezeny na sekundární prevenci opakovaného krvácení z ulcerací a přinesly nesouhlasné výsledky. Guidelines American College of Gastroenterology doporučují testování na H. pylori při zahájení podávání profylaktické nízké dávky aspirinu, ale zároveň připouštějí, že důkazní základ pro toto doporučení je slabý, observační a založený na nepřímé extrapolaci.
Autoři této studie se zaměřili na prozkoumání toho, zda eradikace H. pylori ochrání před krvácením z vředů v souvislosti s užíváním aspirinu.
Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii (Helicobacter Eradication Aspirin Trial [HEAT]), která probíhala v období mezi zářím 2012 a listopadem 2017 v 1 208 ordinacích primární péče ve Spojeném království s využitím rutinně sbíraných klinických údajů. Dechové testy na Helicobacter pylori byly provedeny u 30 166 pacientů, z 5 367 pacientů s pozitivním výsledkem bylo 5 352 pacientů náhodně přiřazeno k aktivní eradikaci (n=2677) nebo placebu (n=2675) a byli sledováni po průměrnou dobu 5,0 let (IQR 3,9–6,4). Způsobilí pacienti byli ve věku 60 let a starší, dostávali aspirin v denní dávce £ 325 mg a při screeningu měli pozitivní 13C ureázový dechový test na H. pylori. Pacienti užívající ulcerogenní nebo gastroprotektivní léky byli vyloučeni. Účastníci byli náhodně randomizováni (1:1) k léčbě buď kombinací perorálně podávaného klaritromycinu 500 mg, metronidazolu 400 mg a lansoprazolu 30 mg (aktivní eradikace) nebo placeba (kontrola), dvakrát denně po dobu 1 týdne. Následovala kontrola elektronických dat v primární a sekundární péči.
Primárním výsledkem byl čas do hospitalizace nebo úmrtí v důsledku definitivního nebo pravděpodobného krvácení z peptického vředu a byl analyzován metodami Cox proporcionálních rizik v „intention-to-treat“ populaci. Tato studie je registrována u EudraCT, 2011-003425-96.
Výsledky
Ve skupině s aktivní eradikací došlo během prvních 2,5 let sledování k významnému snížení incidence primárního výsledku, tj. času do hospitalizace nebo úmrtí v důsledku definitivního nebo pravděpodobného krvácení z peptického vředu, ve srovnání s kontrolní skupinou. Tato výhoda zůstala signifikantní po úpravě na konkurenční riziko úmrtí (p=0,028), ale při delším sledování byla ztracena (HR 1,31 [95 % CI 0,55–3,11] v období po prvních 2,5 letech; p=0,54). Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla porucha chuti (n=787).
Tato studie ukázala, že eradikace H. pylori může být spolehlivě dosaženo u velké populace neselektovaných starších pacientů, kteří dostávají aspirin v dávce £ 325 mg. Eradikace H. pylori byla spojena s významným snížením rizika hospitalizace pro krvácení z vředů, i když tato výhoda byla časem ztracena. Tato skutečnost nebyla dosud pozorována a vyžaduje další výzkum. Zavedení eradikace H. pylori jako alternativy nebo přídatné léčby k antisekreční ochraně zvyšuje možnost bezpečného použití aspirinu při gastroprotektivní léčbě. Zjištění, která studie přinesla, by měla vést k přehodnocení strategií bezpečného indikování aspirinu a vyváženosti rizik a přínosů při jeho použití u kardiovaskulárních chorob a prevenci rakoviny. Studie také zavádí metodiku, kterou lze aplikovat na hodnocení dalších důležitých klinických problémů v primární péči.
Zdroj: Hawkey Ch, et al., Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, www.thelancet.com, Vol 400 November 5, 2022
