prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA
Mnohočetný myelom (MM) je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krve v České republice a jeho incidence stále stoupá. Ze zkušeností z každodenní klinické praxe vyplývá, že až polovina pacientů s mnohočetným myelomem se začíná léčit pozdě díky pozdnímu stanovení diagnózy. Na zlepšení této skutečnosti byl zaměřen již původní projekt CRAB České myelomové skupiny.
Aktuální článek shrnuje výsledky dotazníkové části projektu CRAB II, na kterou by měla navázat rozsáhlá informační kampaň o příznacích nemoci včetně doporučeného vyšetřovacího postupu při podezření na jejich možnou souvislost s tímto závažným onemocněním. Zlepšení diagnostiky mnohočetného myelomu, zejména co se týče časného stanovení diagnózy, a posun moderních léčebných postupů do první léčebné linie by měly do budoucna vést k dalšímu prodloužení a současně zlepšení kvality života nemocných.
Klíčová slova: mnohočetný myelom, diagnostika, projekt CRAB
Úvod
Mnohočetný myelom (MM) je druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krve v České republice a jeho incidence stále stoupá. Díky zlepšující se léčbě však jeho mortalita zůstává víceméně stabilní a dochází tak k výraznému nárůstu prevalence (viz Obr. 1).
Obr. 1. Trendy v epidemiologii mnohočetného myelomu v České republice (5)
Příčinou nárůstu incidence není vzhledem k tomu, že MM postihuje především starší generaci, pouhé stárnutí populace, ale podílejí se na něm jak přímé vlivy prostředí, tak i touto cestou zhoršené imunitní funkce organismu. Každoročně se tak dnes v České republice diagnostikuje již více než 600 nových případů tohoto závažného onemocnění [1]. V posledních dvou desetiletích došlo v léčbě MM k neuvěřitelnému pokroku. Kombinované léčebné režimy jsou dnes schopny dosáhnout kompletní remise u většiny nemocných. Medián celkového přežití se tak zlepšil ze 3 let na konci minulého století až na 8 let dosahovaných v současnosti. Délka a zejména pak kvalita života nemocných s MM však velmi závisí na tom, v jaké fázi bylo onemocnění rozpoznáno.
Z našich zkušeností z každodenní klinické praxe přitom vyplývá, že přibližně polovina pacientů s mnohočetným myelomem se začíná léčit pozdě díky pozdnímu stanovení diagnózy. Rozpoznat toto zhoubné onemocnění krvetvorby totiž není úplně snadné. Toto onemocnění se svou incidencí stále řadí mezi tzv. vzácné choroby, kdy kritériem pro toho zařazení je výskyt méně než 10 případů u 100.000 obyvatel/rok. Lékaři v běžných ambulancích se tak s pacientem s MM setkají jen výjimečně. Navíc jeho časné příznaky, kterými jsou nejčastěji bolesti zad, jsou časté i u jiných chorob. Mnohdy tak pacient obejde více lékařů a podstoupí řadu vyšetření, než se nemoc odhalí. To je bohužel důvodem, že se až u 20 procent nemocných najdou v době diagnózy závažná a často nevratná poškození kostí nebo ledvin výrazně zhoršující jejich kvalitu života.
Projekty CRAB České myelomové skupiny
Pod záštitou České hematologické společnosti připravila Česká myelomová skupina již před 17 lety původní projekt CRAB. Jeho cílem bylo zkrácení doby mezi prvními příznaky a diagnózou onemocnění pod 3 měsíce, což by přispělo k časnému zahájení léčby a díky tomu k zlepšení prognózy a. kvality života nemocných. Název projektu CRAB přitom připomíná počáteční písmena hlavních příznaků mnohočetného myelomu. Z angličtiny C jako zvýšená hladina vápníku v krvi (calcium), R jako postižení ledvin (renal), A jako anémie (chudokrevnost) a B jako změny na kostech (bone) [2].
Původní projekt CRAB byl zahájen v dubnu 2007 průzkumem znalostí lékařů o diagnostice a léčbě mnohočetného myelomu. Téměř 70 procent z nich odpovědělo, že se ve své ordinaci již pacientem s MM setkalo. Prakticky všichni přitom měli technické možnosti zajistit základní vyšetření, nicméně u více než poloviny pacientů byla diagnóza MM stanovena pozdě, tj., déle než za 3 měsíce od prvních příznaků onemocnění (viz Obr. 2).
V rámci projektu proto následně proběhla rozsáhlá informační kampaň o příznacích nemoci a doporučenými vyšetřeními. Od té doby však již uběhlo 17 let a po přechodném zlepšení stavu ověřeném pacientskými dotazníky jsme opět, a to na základě častějšího výskytu velmi pokročilých forem onemocnění v době diagnózy, nabyli dojmu opětovného zhoršení ve smyslu pozdní diagnostiky tohoto svými příznaky velmi záludného onemocnění. Proto jsme se rozhodli znovu provést prospektivní dotazníkové šetření u nově diagnostikovaných pacientů s mnohočetným myelomem v rámci oslovených hematologických center České a Slovenské republiky, které jsou schopny poskytnout těmto nemocným potřebnou léčbu.
Základní informace o projektu CRAB II
Projekt CRAB II byl předsednictvem České myelomové skupiny schválen na jeho on-line zasedání 20. září 2023. Po následném schválení etickými komisemi příslušných pracovišť byla dotazníková část projektu zahájena od 1. ledna 2024 s cílem získat odpovědi od minimálně 200 nově diagnostikovaných pacientů.
Dotazník použitý v rámci projektu CRAB II měl svou pacientskou část, kterou vyplňovali nově diagnostikovaní nemocní s MM na základě svých zkušeností z průběhu diagnostiky svého onemocnění. Druhá část se týkala použití základních diagnostických postupů, bez nichž není stanovení diagnózy mnohočetného myelomu možné. Ta byla vyplňována pracovníky příslušného centra, které u nemocných zahájilo příslušnou léčbu. V rámci projektu byl prováděn i skrínink Gaucherovy choroby metodou vyšetření suché kapky a to na základě poznatků o jejím častějším výskytu u nemocných s mnohočetným myelomem [3]. Získaná data byla statisticky zpracována ve spolupráci s pracovníky Institutu statistiky a analýz v Brně. Na základě výsledků dotazníkové akce by měl být do budoucna identifikován vhodný postup pro účinnou informační kampaň s cílem zkrácení doby, která uplyne mezi prvními příznaky a zahájením léčby onemocnění.
Výsledky projektu CRAB II České myelomové skupiny
Celkově bylo vyhodnoceno 205 (95,3 %) dotazníků z 215 odevzdaných, když 10 dotazníků bylo pro různé nesrovnalosti z hodnocení vyřazeno. Mezi zúčastněnými pacienty mírně převažovali muži, kterých bylo 114 (55,6 %), medián věku všech pacientů byl 69 let. Nejčastějšími prvními příznaky byly u 77 % nemocných nepřekvapivě bolesti v zádech, následované únavou a dušností. Prvním lékařem, na kterého se pacienti se svými obtížemi obraceli, byl v 55 % jejich praktický lékař. Pacient byl před stanovením diagnózy MM hematologem vyšetřen nejčastěji dvěma lékaři jiných odborností a to ve 42 % případů (viz Obr. 3).
Kromě svého praktického lékaře pacienti pro své obtíže nejčastěji navštívili nebo byli odesláni k internistovi, ortopedovi, neurologovi nebo nefrologovi. Lékařem indikujícím hematologické vyšetření pro podezření na MM byl nejčastěji internista a to u 65 (31,7 %) nemocných, následovali praktický lékař, neurolog a ortoped (viz Obr. 4).
Celkem 13 nemocných (6 %) muselo být v době stanovení diagnózy dialyzováno pro renální selhání související s mnohočetným myelomem. Elektroforéza bílkovin séra byla lékařem prvního kontaktu provedena pouze u 34 nemocných, tj. 16,6 % sledovaného souboru.
Hlavním cílem projektu CRAB II bylo zjištění intervalu, který uplynul od prvních příznaků onemocnění do stanovení diagnózy mnohočetného myelomu. Zde se bohužel potvrdil náš dojem o trvajících problémech, když do 3 měsíců byla stanovena diagnóza jen u 124 (60,5 %), do 4 měsíců u 32 (15,6 %) a do 6 měsíců u dalších 29 (14,1 %) nemocných. U cca 10 % nemocných byla diagnóza mnohočetného myelomu stanovena až po více než 6 měsících od prvních příznaků onemocnění (viz Obr. 5).
V rámci testování nemocných na možný současný výskyt Gaucherovy nemoci byli mezi pacienty s nově diagnostikovaným MM zachyceni 2 heterozygoti, u nichž byla genetickým vyšetřením potvrzena mutace pouze jednoho genu beta-glukocerebrosidázy, šlo tedy o možné přenašeče tohoto onemocnění.
Závěr
Zlepšení diagnostiky mnohočetného myelomu, zejména co se týče časného stanovení diagnózy, a posun moderních léčebných postupů do první léčebné linie by měly do budoucna vést k dalšímu prodloužení a současně i zlepšení kvality života nemocných. K tomu by měla přispět i budoucí osvěta připravená na základě uvedených výsledků projektu CRAB II České myelomové skupiny.
Naše základní doporučení „Jak tedy neprošvihnout mnohočetný myelom“ jsou tato:
při bolestech v zádech trvajících déle než 1 měsíc je nutné cílené zobrazovací vyšetření doplněné základním laboratorním vyšetřením, a to včetně elektroforézy (ELFO) bílkovin séra,
při záchytu nemocného s novou renální insuficiencí vždy provést ELFO séra i moči a stanovení koncentrace volných lehkých řetězců Ig v séru,
u pacientů s nově diagnostikovanou normocytární anémii vždy doplnit základní laboratorní vyšetření zahrnující sedimentaci erytrocytů, koncentrace kreatininu a vápníku v séru, ELFO séra a moči a v případě záchytu monoklonálního imunoglobulinu následně stanovit i koncentraci volných lehkých řetězců v séru.
Tímto jednoduchým postupem je možné diagnostikovat MM během několika dnů a zabránit tak v řadě případů závažným a mnohdy již nevratným poškozením organismu.
prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA
IV. interní hematologická klinika, FN Hradec Králové
e-mail: vladimir.maisnar@fnhk.cz
Literatura
1. Hájek R, Maisnar V, Minařík J, et al. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Transfuze Hematol dnes 2023; 29(Suppl. 2): 1-142.
2. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15(12): e538-48.
3. Arends M, van Dussen L, Biegstraaten M, et al. Malignancies and monoclonal gammopathy in Gaucher disease; a systematic review of the literature. Br J Hematol 2013; 161(6): 832-42.
