Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Na pohotovost se dostavila dosud zdravá 17letá dívka, která si stěžovala na osm dní trvající bolest a otok pravé dolní končetiny. Bolest postupně progredovala a omezovala ji v chůzi. Horečku, orální antikoncepci a trauma negovala, stejně tak i cestování v nedávné době.
Při objektivním vyšetření byl patrný výrazný otok pravé dolní končetiny od chodidla po stehno. Končetina byla výrazně napjatá, s intaktním neurovaskulárním vyšetřením distální oblasti.
Vyšetření a léčba na pohotovosti
Rtg PDK bez kostních abnormalit.
Dopplerovská ultrasonografie PDK: trombus ve v. femoralis communis, v. femoralis superficialis, v. poplitea a v. tibialis posterior, extenze trombu do v. iliaca externa. Přítomna parciální komprese, zpomalený průtok a subkutánní edém.
Na pohotovosti byla ihned podána antikoagulační léčba a pacientka byla doporučena ke kompletnímu vyšetření při hospitalizaci.
Vyšetření a léčba při hospitalizaci
Všechna laboratorní vyšetření v normě.
CT břicha a pánve: ageneze v. cava inferior na úrovni suprarenální a infrarenální spolu s agenezí vv. iliacae a dilatací vv. lumbalis ascendens, které vykazují kompletní trombózu vpravo a parciální trombózu vlevo. Obě lumbální žíly přispívají k drénování z žil dolní končetiny do v. azygos. Vizualizovány jsou hepatální a suprahepatální segmenty v. cava inferior, které normálně drénují do srdce. Patrná atrofie levé ledviny. Abdominální aorta, celiakální a ilické větve jsou při kontrastu dobře opacitní a zdají se být nepostižené.
Případ byl konzultován s intervenční radiologií k provedení trombektomie. Pacientka podstoupila rheolytickou trombektomii přístrojem AngioJet a angioplastiku v. iliofemoralis dx. Po čtyřech dnech byla propuštěna ve stabilizovaném stavu domů. Vzhledem k tomu, že hluboká žilní trombóza (DVT) byla nevyprovokovaná a jako největší rizikový faktor je přítomna žilní abnormalita, byl podán warfarin, což bude celoživotní léčba.
Závěr
U mladých pacientů prezentujících se symptomy DVT je třeba myslet na anomálie v. cava inferior; u těchto pacientů je větší pravděpodobnost ageneze v. cava inferior, a proto by se mělo jako první vyšetření provést kontrastní CT.
Léčbou DVT u pacientky s agenezí v. cava inferior bude celoživotní podávání antikoagulační terapie kvůli zvýšenému riziku recidivy při vysazení této medikace. Další léčebnou možností je katetrem řízená trombolýza, která má ve srovnání se samotnými antikoagulačními léky četné benefity, včetně minimalizace rizika krvácení snížením požadované systémové dávky perorálního antikoagulancia a zvýšené iliofemorální průchodnosti od 36–64 %. Snižuje také absolutní riziko posttrombolytického syndromu o 14 %.
Ageneze vena cava inferior (IVC) a ilických žil je vzácná vrozená malformace, která může u mladých pacientů představovat důležitý rizikový faktor pro vznik nebo recidivu DVT a vznik hemodynamicky závažných změn oběhu. Tato kazuistika zdůrazňuje důležitost zohlednění této anatomické abnormality u mladých pacientů s nevyprovokovanou DVT.
Literatura: Algaly G, Alsuyihili A, Parveen A. Extensive deep vein thrombosis in a young girl with absent inferior vena cava and iliac veins: a case report. Oxf Med Case Reports 2023;2:66–68. https://doi.org/10.1093/omcr/omad008
