Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Hemofilie je vzácná dědičná porucha srážení krve, která postihuje především muže. Dle hladiny chybějícího faktoru VIII (Hemofilie A) či IX (Hemofilie B) ji dělíme na lehkou, střední a těžkou formu. Především u těžké formy dochází ke spontánnímu krvácení zejména do kloubů a měkkých tkání, což bez léčby vede k vývoji cílového kloubu a později k rozvoji hemofilické artropatie jež významně omezuje kvalitu života.
V době, kdy nebyla účinná léčba dostupná se málokterý jedinec s těžkou formou nemoci dožil konce druhé dekády svého života. Proto je u těchto osob nutná profylaktická léčba jejíž cílem je nejen zabránit vzniku cílového kloubu, ale jakémukoli závažnému krvácení Až do počátku tohoto století s sebou taková léčba nesla zátěž ve smyslu pravidelné a časté i. v. aplikace chybějícího faktoru a možného rizika vzniku inhibitoru (protilátek proti léčebně podávanému faktoru).
Velký rozvoj terapeutických možností na poli hemofilie v posledních deseti letech výrazně zlepšil kvalitu života hemofiliků a umožnil léčbu šitou na míru. Sdělení se věnuje tomu, co bychom o nových léčebných postupech měli vědět na prahu roku 2026.
Léčba faktorová
Původní substituční léčba (podávání chybějícího faktoru) doznala zásadních změn. Tou hlavní je fakt, že lék se nepodává již v intervalu dní, ale týdnů. Z tohoto pohledu nejpokročilejší v oblasti hemofilie A je molekula s názvem efanesoctocog alfa v Evropě komerčně dostupná pod názvem Altuvoct. Jedná se o koncentrát FVIII s ultra prodlouženým poločasem díky jeho nezávislosti na endogenním vWF. To se projevuje udržením hladiny FVIII nad 40 % po dobu 4 dní a také tím, že hladina před další dávkou neklesne pod 15 % (u adolescentů a dospělých). Recentně byly prezentované předběžné výsledky dlouhodobé studie XTEND-ed, které potvrzují účinnost a bezpečnost dokázanou v pilotních studiích. Pacienti při podávání 50 IU/kg 1x týdně dosáhli velmi nízkého ABR (<1) a procento léčených bez spontánního krváceni bylo 91,7 % u adolescentů a dospělých, res. 97,7 % u dětí. Léčba je dobře tolerovaná, bez neočekávaných nežádoucích účinků.
Retrospektivní analýza RWD (real-world-data) ze 4 center v USA ukazuje účinnost Altuvoctu u 39 pacientů, u nichž došlo k výraznému snížení ABR oproti původní profylaxi SHL/EHL ale i emicizumabem, a to na 0,8 pro všechna krváceni a 0,2 pro spontánní (průměry).
U hemofilie B jsou pak k disposici již delší dobu dvě léčiva s komerčním názvem Alprolix (eftrenonacog alfa) a Idelvion (albutrepenonacog alfa), které díky významně prodlouženému poločasu lze podávat v intervalu až dvou týdnů při dosažení velmi dobré a spolehlivé ochrany před krvácením jak během profylaxe, tak při chirurgických výkonech.
Léčba pomocí FVIII napodobujících léčiv
Zásadní přelom v léčbě hemofilie nastal v roce 2017, kdy do klinické praxe v Evropě (i v ČR) byl zaveden „emicizumab“, komerčním názvem Hemlibra. Výsledky studií Haven 1-7 prokázaly jeho účinnost a bezpečnost pro osoby s hemofilií A s inhibitorem i bez něj ve všech věkových kategoriích. O tom, že i v naší zemi jsou velmi bohaté zkušenosti s tímto preparátem hovoří např. publikace shrnující celonárodní data týkající se léčby emicizumabem. Na Evropské úrovni pak například práce skupiny PedNet, v USA pak recentně práce Genentech. Z těchto dat plyne, že výrazně nadpoloviční většina osob (zejména dětí) léčených emicizumabem je bez krvácení, které by vyžadovalo léčbu, a hlavně u osob s inhibitorem dochází i k významnému snížení počtu všech krvácení ve srovnání s předchozí léčbou. Lék je účinný i u tzv. PUPs (před tím neléčených pacientů), jimž ho lze podávat již krátce po narození bez potřeby zavádět opakovaný, či permanentní žilní vstup.
Není však zatím vyřešena otázka, zda zahájení léčby pomocí emicizumabu změní pravděpodobnost vzniku inhibitoru, nebo ji jen odsune do pozdějšího věku, protože i když je lék velmi účinný, občas ke krvácení dojít může a pak je léčba faktorem FVIII nutná. Probíhají i klinické studie, které mapují účinnost a bezpečnost emicizumabu u jiných chorob se sníženou hladinou FVIII, např. u typu 3 vWD, nebo u získané hemofilie.
Emicizumab však brzy nebude jedinou FVIII napodobující (mimikující) látkou. V pokročilé fázi klinického zkoušení jsou další molekuly. Např. NXT007, léčivo s vyšším potenciálem generovat trombin a tím i s lepším a trvalejším efektem a delším poločasem. Uvedená práce popisující zatím dostupné výsledky studie fáze 3 potvrzuje jeho bezpečnost a vysokou efektivitu (více než 80 % pacientů ve studii bylo zcela bez krvácení – ABR 0).
Další molekulou v této skupině léčiv je denecimig, nazývaný Mim8, v probíhající studii fáze 3. Procento osob s nulovým krvácením se v citované práci pohybuje kolem 70 % a nebyly zaznamenány žádné znepokojivé bezpečnostní signály (např. trombózy). Lék muže být podáván v až měsíčním intervalu.
Rebalanční léčba
Prvními i v EU registrovanými zástupci tzv. „rebalanční“ léčby jsou inhibitory TFPI. Snížením aktivity TFPI pomocí protilátek (a tím pádem zvýšení trombogenního potenciálu pacientovy plazmy) lze do jisté míry kompenzovat tendenci ke krvácení danou vrozenou hemofilií. Zástupci TFPI inhibitorů jsou concizumab (Alhemo) a marstacimab (Hympavzi). I tyto léky lze podávat podkožně a v principu jsou účinné u hemofilie A i B bez ohledu na přítomnost inhibitoru. Marstacimab v klinickém hodnocení fáze 3 prokázal snížení ABR u osob s hemofilií a inhibitorem k počtu blížícímu se 0 (medián). V téměř 20 % případů vznikly při léčbě marstacimabem protilátky, které ale nebyly neutralizující a neovlivnily efekt léku. Data o použití concizumabu u osob s hemofilií bez inhibitoru pak ukazují, že použití tohoto léčiva je non-inferiorní ke standardní profylaxi. Lék je třeba aplikovat podkožně denně.
Dalším z „rebalančních“ léčiv je fitusiran (malá interferenční RNA snižující expresi antitrombinu v jaterní buňce). Tento lék zatím v EU registrován není, ale dostupná data a jejich metaanalýza ukazuje, že pro pacienty s hemofilií a inhibitorem tato léčba snižuje počet krvácení v porovnání s on-demand léčbou nebo profylaxi s by-pass léčivy. Podobný trend, ale bez statistické významnosti, je zaznamenán i u osob s hemofilií bez inhibitoru. Je však třeba počítat s vyšším rizikem tromboembolických příhod a s možnou elevací jaterních enzymů v souvislosti s léčbou fitusiranem.
Genová léčba
Pro genovou léčbu jsou nyní v EU registrovány dva preparáty valoctocogene roxaparvovec (Roctavian) pro hemofilii A, etranacogene dezaparvovec (Hemgenix) pro hemofilii B. Zdá se, že slibnější je GT pro léčbu hemofilie B. Data spojená s ukončením studie HOPE-B týkající se léku Hemgenix u 50 léčených prokazují po 5 letech od podání GT významné a trvalé snížení počtu krvácení (ABR 1,52) a hladina FIX se po celou dobu pohybovala nad 36 % bez významného kolísání. Spotřeba léčebně podávaného FIX (např. při případném krvácení) klesla o 96 % oproti předchozí léčbě (profylaxe faktorem). Pouze 1 pacient se musel k faktorové léčbě vrátit. Elevace jaterních testů byla přítomna u cca 20 % osob a vyžadovala steroidní léčbu kratší než 3 měsíce u většiny z nich. Pozdní onkogenicita ani hepatotoxicita s léčbou v dané kohortě spojena nebyla. Všichni pacienti budou dále sledování (plán je 15 let).
Výsledky pětileté léčby Roctavian (valoctocogene roxaparvovec) byly prezentovány na ISTH 2025. Aktivita FVIII měřená chromogenně byla v pátém roce léčby víceméně stabilní a srovnatelná s rokem 4 (medián hladiny FVIII 6,2 % vs 6,5 %). 48, 2 % léčených bylo bez krvácení po celých 5 let léčby. Nicméně 25 ze 139 léčených se v průběhu této doby vrátilo na profylaxi faktorem. Při hodnocení 16 pacientů z Brazílie nebylo zaznamenáno zhoršení HJHS score běhen 5 let léčby, což je nepřímý důkaz prevence rozvoje, resp. zhoršení hemofilické artropatie u takto léčených osob s hemofilií A.
Znepokojující je však fakt (komunikace v rámci relevantního SSC ISTH), že dle výsledku šetření v dubnu 2025 bylo celosvětově léčených jen 19 pacientů mimo klinické studie, a to jen ve třech zemích. Hlavním problémem se zdá být zatím nedořešený režim úhrady genové léčby hemofilie A s ohledem na nepředvídatelnou expresi genu a délku trvání efektu této léčby.
Závěr
V posledních 10 letech došlo k zásadním změnám v možnostech léčby hemofilie. Významně se zvýšila efektivita léčby a kvalita života osob s hemofilií. Nepohodlí spojené s léčbou téměř pominulo, nebo bylo výrazně redukováno. Mnoho otázek však stále zůstává nezodpovězených a řada z nich teprve vyvstane. Je nicméně uspokojivé, že další vývoj v této oblasti pokračuje. Je třeba jej bedlivě sledovat.
Reference: Blatný J. Co bychom měli vědět o léčbě hemofilie v roce 2026, E01, 26. Pražské hematologické dny, Hematologie 2026, 21.– 23. 1. 2026, Praha.
