Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Podle nové studie je chronické onemocnění ledvin (CKD) spojeno se zvýšeným rizikem závažného krvácení u starších dospělých. CKD postihuje až 15 % světové populace a je zvláště častá u osob starších 70 let, kde se prevalence odhaduje na 27 %.
Je známo, že lidé s CKD mají vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění, mozkové mrtvice a anémie. Objevující se údaje však naznačují, že důležité jsou i další následky včetně závažného krvácení. Zvýšené riziko krvácení je dobře známo u osob s pokročilým CKD, například u osob na dialýze. Nicméně zvýšené riziko krvácení se vyskytuje i u osob s mírnějšími formami CKD, přičemž riziko se zvyšuje úměrně poklesu eGFR a nárůstu vylučování albuminu močí. Navzdory vysoké prevalenci CKD ve starší populaci chybí údaje o riziku krvácení u této populace, protože výsledky aktuálních studií, včetně systematického přehledu Cochrane, jsou generovány z mladší populace nebo od osob s pokročilým onemocněním ledvin. Vzhledem k tomu, že v mnoha západních zemích dochází ke stárnutí populace, značné morbiditě spojené se závažnými krvácivými příhodami a vzhledem k tomu, že krvácivé příhody jsou významným zdrojem výdajů na zdravotní péči, jedná se o důležitý nedostatek důkazů.
Údaje získané ze studie Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) poskytují bezprecedentní možnost zkoumat riziko krvácení u starší, vysoce charakteristické populace s CKD. ASPREE byla randomizovaná, komunitní studie s aspirinem nebo placebem u více než 19 000 osob starších 70 let (nebo 65 let u menšin v USA) se základním sběrem dat o stavu CKD pomocí eGFR a měření albuminu v moči. Vzhledem k tomu, že krvácení bylo předem specifikovaným cílovým parametrem studie, byly údaje o jakékoli krvácivé příhodě získávány prospektivně a nezávisle posuzovány po dlouhou dobu sledování (až 7 let). Údaje ze studie ASPREE tak nabízejí jedinečnou příležitost k posouzení rizika krvácení u starší populace.
V post hoc analýze údajů ze studie ASPREE se závažné krvácení vyskytovalo častěji u dospělých starších 65 let s CKD než bez CKD: 10,4 vs 6,3 na 1 000 osoboroků. V upravených analýzách bylo CKD nezávisle spojeno s rizikem krvácení o 37 % vyšším ve srovnání se stavem bez CKD. Albuminurie byla významně spojena se 74% zvýšením rizika krvácení, jakmile ACR (poměr albumin / kreatinin v moči) dosáhl 3 mg/mmol nebo více. Jako spojitá proměnná zvyšovalo každé zdvojnásobení ACR riziko krvácení o 18 %. Riziko krvácení se také zvýšilo, když odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) klesla pod 40 ml/min/1,73 m2. Riziko krvácení bylo vyšší u pacientů starších 80 let, mužů, kuřáků, hypertoniků a uživatelů aspirinu. Užívání aspirinu nezprostředkovalo vztah mezi CKD a krvácením.
Závažné krvácení zahrnovalo intrakraniální nebo extrakraniální krvácení a hemoragickou cévní mozkovou příhodu vyžadující transfuzi, hospitalizaci nebo operaci nebo měla za následek smrt. U celkem 595 pacientů se vyskytlo 244 gastrointestinálních krvácivých příhod, 169 intrakraniálních krvácivých příhod a 250 "jiných" krvácivých příhod včetně hematurie, krvácení souvisejícího s úrazem, epistaxe a gynekologického krvácení.
Ze 17 976 účastníků studie ASPREE mělo 11,5 % ACR alespoň 3 mg/mmol a 18,4 % mělo eGFR nižší než 60 ml/min/1,73 m2. Pacienti s anémií byli z této studie vyloučeni.
CKD u jinak zdravých starších osob je spojena se zvýšeným rizikem závažného krvácení při zvyšující se albuminurii nebo při snížení eGFR na < 40 ml/min/1,73 m2. Vzhledem k souvislosti CKD a krvácení u starších osob jsou opodstatněné preventivní strategie ke snížení rizika krvácení, jako je přerušení zbytečného užívání aspirinu, zanechání kouření a kontrola krevního tlaku.
Reference: Mahady SE, Polekhina G, Woods RL, Cloud GC, Murray AM, Polkinghorne KR. Association between CKD and major hemorrhage in older persons: Data from the Aspirin in Reducing Events in the Elderly randomized trial. Kidney Int Rep. Published online January 18, 2023. doi:10.1016/j.ekir.2023.01.012
