Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému s autoimunitními rysy v etiopatogenezi. V důsledku zánětlivých dějů dochází k demyelinizaci, k zániku nervových vláken a neuronů CNS i k poškození neuroglie CNS.
Klinicky se RS projevuje poruchami zraku, hybnosti (centrální parézy), citlivosti, rovnováhy, koordinace a sfinkterů, mozečkovým třesem, v pozdějších stádiích i poruchami polykání a artikulace. K nespecifickým příznakům patří únava, deprese a kognitivní poruchy. RS je nejčastější příčinou netraumatické invalidity mladých dospělých. První příznaky se objevují nejčastěji mezi 20.-40. rokem věku, ale mohou se vyskytnout v dětství, adolescenci a také u starších jedinců. Komplexní imunopatogeneze onemocnění je dosud nejasná. U RS neexistuje standardní průběh onemocnění a nelze určit, zda bude u konkrétního pacienta probíhat v mírné nebo agresivní formě.
Začátky účinné léčby RS lze datovat do šedesátých let 20. století, kdy bylo zjištěno, že kortikoidy vedou k rychlejší úpravě stavu při akutních atakách. Další zlom nastal v roce 1993, kdy se na trh dostal první chorobu modifikující lék, interferon beta. Od té doby se léčebná paleta stále rozšiřuje.
Vysokodávkovaná chemoterapie následovaná autologní transplantací hematopoetických buněk (aHSCT) se k léčbě RS používá od 90. let 20. století. Jejím cílem je resetovat imunitní systém eliminací autoreaktivních lymfocytů a navodit tak dlouhodobou remisi. Účinnost a bezpečnost aHSCT podporuje stále více důkazů; po léčbě mají dvě třetiny pacientů dlouhodobou remisi (NEDA; no evidence of disease activity) po dobu 4-5 let, u více než poloviny pacientů se zlepší výsledky v oblasti zdravotního postižení. Úmrtnost spojená s léčbou po aHSCT se odhaduje na 0,2-0,3 %. Zásadní význam má načasování aHSCT, protože u relabující-remitující RS (RRRS) je výrazně účinnější než u progresivních forem RS. Účinnost a bezpečnost této léčby se v posledních letech zlepšila díky rostoucím zkušenostem, lepšímu výběru pacientů a optimalizovaným režimům kondicionování. Švédská národní rada pro zdraví a sociální péči (Swedish Board of Health and Welfare) schválila aHSCT pro RS v roce 2016, ale ve většině zemí zatím nebyla začleněna do klinických doporučení. Výsledek aHSCT pro RRRS v širším použití mimo klinické studie zůstává neurčitý.
Cílem této multicentrické retrospektivní kohortové studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost aHSCT u RRRS v podmínkách běžné zdravotní péče.
K hodnocení bylo zařazeno 231 pacientů, přičemž konečná analýza zahrnovala 174 pacientů s RRRS, kteří byli léčeni aHSCT ve Švédsku před 1. lednem 2020. Účinnost byla hodnocena na základě retrospektivní analýzy prospektivně shromážděných údajů ze švédského registru RS. Bezpečnost související s procedurou byla hodnocena analýzou údajů z elektronických záznamů pacientů pokrývajících období 100 dnů po aHSCT.
Výsledky
- po 5 letech byl odhad pro NEDA 73 % (95% CI 66 % až 81 %)
po 10 letech byl odhad pro NEDA 65 % (95% CI 57 % až 75 %)
(při mediánu doby sledování 5,5 roků) - ze 149 pacientů s výchozím postižením došlo u 54 % ke zlepšení, 37 % bylo stabilních a u 9 % pacientů došlo ke zhoršení
- průměrný počet nežádoucích účinků na pacienta byl 1,7 (NÚ 3. st.) a 0,06 (NÚ 4. st)
- nejčastějším nežádoucím účinkem byla febrilní neutropenie, která postihla 68 % pacientů
- nebylo zaznamenáno žádné úmrtí související s léčbou
Primární a sekundární cílové parametry: Kaplan-Meierova křivka pro primární cílový parametr: NEDA (no disease activity), a pro sekundární cílové parametry: žádná MR aktivita, žádný klinický relaps a nepřítomnost potvrzeného zhoršení zdravotního postižení (CDW).
Převzato z: Silfverberg T., Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, September 2023
Závěr
Výsledky této švédské analýzy ukazují, že aHSCT je u RRRS proveditelná v rámci běžné zdravotní péče, a to bez ohrožení bezpečnosti a se snížením aktivity onemocnění u většiny pacientů. Studie potvrzuje výsledky pozorované v jediné dosud provedené randomizované kontrolované studii (Burt RK, JAMA 2019). aHSCT by mohla být přínosem pro větší počet pacientů s RS a měla by být zařazena mezi standardní léčebné postupy u vysoce aktivní RS.
Reference: Silfverberg T, Zjukovskaja C, Ljungman P, et al., Haematopoietic stem cell transplantation for treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis in Sweden: an observational cohort study, Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry Published Online First: 25 September 2023. doi: 10.1136/jnnp-2023-331864
