Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Autoři této studie dospěli k závěru, že režim PVAB (prednison, vinblastin, doxorubicin, bendamustin), který postrádá jakékoli nové léky, by mohl být cenným režimem bez bleomycinu pro starší pacienty s klasickým Hodgkinovým lymfomem (cHL). Poznamenávají také, že výsledek u starších pacientů s cHL léčených chemoterapií zůstává tristní, bez ohledu na použitý režim chemoterapie.
Starší pacienti s cHL nesdílejí příznivou prognózu svých mladších protějšků. Často mají více komorbidit a méně tolerují toxickou chemoterapii. Pro tuto skupinu neexistuje žádný standard chemoterapie, který by měl oporu v randomizovaných studiích a pomohl při rozhodování o léčbě. Koncept tzv. Kairos efektu je založen na podání nejintenzivnější části cyklické léčby na jejím počátku, díky čemuž se výrazně zvýší procento vyléčených. Tento koncept se zdá být u mladých pacientů platný vzhledem k důkazům po léčbě eskalovaným BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid,vinkristin, prokarbazin, prednison). Bohužel starší pacienti tento přístup netolerují. Proto se používají méně intenzivní režimy, jako je zde studovaný režim PVAB.
Horší prognóza u starších pacientů s cHL je částečně vysvětlena komorbiditami a křehkostí. Biologické charakteristiky onemocnění jsou také u starších pacientů odlišné ve srovnání s mladšími pacienty. Starší pacienti mají častěji histologii se smíšenou celularitou, pokročilé stadium onemocnění a častější pozitivitu viru Epstein-Barrové. Terapie založená na antracyklinech zůstává v kurativní léčbě důležitá, ale intenzivnější režimy, jako je BEACOPP, často vedou k netolerovatelné toxicitě a dokonce smrti. Doxorubicin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin (ABVD) se v klinické praxi běžně používá, ale plicní toxicita způsobená bleomycinem je pro starší pacienty velkým problémem. Po ABVD se také nedoporučuje podávat faktor stimulující kolonie granulocytů kvůli riziku toxicity bleomycinu. Vynechání bleomycinu (AVD) bylo vyzkoušeno a zdá se být proveditelnou strategií, ale cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednison (CHOP) se zdá být horší. Inhibitory PD-1 a protilátkový konjugát brentuximab vedotin jsou slibnými doplňky standardní léčby, nicméně optimální načasování i kombinace látek se stále zkoumají. Nejnovějším přínosem je kombinace brentuximab vedotinu s dakarbazinem nebo nivolumabem pro poněkud odlišnou skupinu pacientů nevhodných pro chemoterapii.
Pacienti v této studii měli pokročilé stadium onemocnění, byli starší 60 let, průměrný věk 89 pacientů v souboru byl 68 let. Byli léčeni 6 cykly chemoterapeutického režimu PVAB. Kompletní metabolická remise po léčbě byla 77,5 %. Čtyřleté přežití bez progrese bylo 50 % a celkové přežití bylo 69 %. Pacienti starší 69 let byli hodnoceni podle CIRS-G (geriatric cumulative illness rating scale) a, což je zajímavé, podle dotazníku MNA (Mini Nutritional Assessment). Bohužel relativně malá velikost vzorku omezuje sílu studie. Ve srovnání s jinými prospektivními studiemi této věkové skupiny je však 89 pacientů úctyhodné číslo. Provedení studie u starších pacientů s cHL je samo o sobě velkým úspěchem. Navzdory tomuto omezení, protože starší pacienti s cHL mají horší přežití bez progrese a celkové přežití než mladí pacienti, jsou statistiky ve studii přesvědčivé.
Režim PVAB neobsahuje žádné nové látky, jako jsou inhibitory PD-1 nebo konjugáty protilátka-léčivo. Kombinace standardního antracyklinu, doxorubicinu, s osvědčeným (ale ne příliš toxickým) vinblastinem a bendamustinem, který má známou účinnost jak samostatně, tak v kombinaci v podmínkách relapsu, se zdá být rozumné. Absence bleomycinu je pozitivní vzhledem k riziku plicní toxicity. Všichni pacienti dostávali faktor stimulující kolonie granulocytů.
Tato studie, stejně jako ostatní studie cHL v této věkové skupině, je nerandomizovanou studií fáze 2. Ideální by bylo provést randomizovanou studii ve starší věkové skupině, ale zdá se, že je to téměř nemožné, a to i v případě velmi velkých mezinárodních skupin. Zdá se, že výsledky studie, pokud jde o přežití bez progrese a celkové přežití, jsou relativně v souladu s jinými kombinacemi. Bohužel absence randomizace, různá kritéria pro zařazení a různé časové body pro hodnocení znemožňují vyvození jakýchkoli pevných závěrů.
Závěrem lze říci, že režim PVAB se zdá být tolerovatelný a jeho výsledky přežití bez progrese a celkového přežití odpovídají ostatním kombinacím. Pokud by to bylo možné, byla by provedena rozsáhlá randomizovaná studie, která by vyžadovala rozsáhlou mezinárodní spolupráci. Zavedení tolerované a relativně účinné nové kombinace je cenné a posouvá obor kupředu. Standardní PVAB bude ve srovnání s kombinacemi inhibitorů PD-1 a brentuximab vedotinu pravděpodobně nedostačující, ale přesto se může ukázat jako velmi užitečná, protože optimální základ chemoterapie pro kombinace s novými léky ještě není stanovena. Velmi dobré výsledky byly pozorovány při předléčení brentuximab vedotinem nebo inhibitory PD-1. Jedná se o jakýsi Kairosův princip, kdy se využívá příležitost, ale opatrnějším způsobem, aby se „stárnoucímu Kairosovi nevytrhly šediny z hlavy“.
Podle principu Kairos, jehož autorem je Volker Diehl, se šance na vyléčení zvyšuje s počáteční intenzitou chemoterapie, ale intenzivní kombinace, jako je BEACOPP, mohou u starších pacientů s cHL vést k nepřijatelné toxicitě. Odborná ilustrace: Somersault18:24.
Reference: Molin D., Aging Kairos: treating older Hodgkin patients, Blood, 14 MARCH 2024 | VOLUME 143, NUMBER 11
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497123144557
