Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Akutní subdurální hematom (aSDH) představuje závažné neurochirurgické onemocnění. Nejčastější příčinou je traumatické poranění hlavy, při němž dochází k natržení žilních spojek nebo menších arterií.
V letech 2020–2024 bylo v České republice hospitalizováno celkem 3 336 osob s diagnózou aSDH. Muži tvořili 71,0 % souboru, medián věku pacientů byl 72 let. Užívání antikoagulační léčby během roku před událostí bylo zjištěno u 1 431 pacientů, což představuje 42,9 % všech hospitalizovaných.
Podrobnější analýza ukázala významné rozdíly mezi pacienty, kteří zemřeli do 90 dnů po aSDH, a těmi, kteří přežili. Skupina s 90denní mortalitou měla medián věku 76 let, zatímco přeživší pacienti byli mladší, s mediánem 71 let. Užívání antitrombotické léčby bylo mezi pacienty, kteří zemřeli do 90 dnů, výrazně častější; 55,6 % pacientů během posledního roku alespoň jednou dostalo předpis na antikoagulační léčivý přípravek, ve skupině přeživších to bylo 38,5 %.
Vztah mezi věkem a mortalitou byl potvrzen analýzou pomocí jednorozměrných logistických regresních modelů, které hodnotily riziko 90denní mortality v závislosti na věku, užívání antitrombotické léčby a komorbiditní zátěži. Oproti referenční skupině pacientů mladších 40 let se riziko úmrtí postupně zvyšovalo s věkem: u skupiny 70–79 let bylo 1,75 krát vyšší, u 80–89 let 2,60 krát vyšší a u pacientů ve věku 90 let a více dokonce 4,66 krát vyšší. Užívání antikoagulační léčby bylo spojeno s dvojnásobným rizikem 90denní mortality.
Doporučení
Panel NIKEZ navrhuje, aby byla u starších pacientů s akutním subdurálním hematomem při rozhodování o prognóze a volbě léčebného postupu systematicky zohledňována dlouhodobá antitrombotická terapie, zvláště antikoagulační léčba, která je dle některých studií spojena s vyšším rizikem mortality.
Dlouhodobá antitrombotická terapie hraje významnou roli v managementu aSDH, avšak její dopady jsou různorodé. Výsledky systematických review a metaanalýz naznačují, že i když tato terapie může vést k nižšímu skóre Glasgow Coma Scale (GCS) při přijetí, neovlivňuje objem hematomu ani jeho re-akumulaci po operaci. Důležité je, že dlouhodobé užívání antitrombotik není spojeno s horším funkčním výsledkem či vyšší úmrtností po propuštění z nemocnice u starších pacientů s aSDH (Widdop et al., 2023). U pacientů s traumatickým poraněním mozku, kam patří i aSDH, však předúrazové užívání antitrombotické terapie může být spojeno s vyšší nemocniční mortalitou (Ma et al., 2024). Ve srovnání různých antikoagulačních strategií u pacientů s traumatickým poraněním mozku se ukazuje mírně vyšší riziko chirurgického zákroku, okamžitého intrakraniálního krvácení a úmrtnosti u pacientů na antagonistech vitamínu K (VKA) oproti přímo působícím perorálním antikoagulanciím (DOACs), přičemž doba hospitalizace byla delší u pacientů na VKA (Karamian et al., 2024). Tyto poznatky mohou pomoci lékařům při rozhodování o nejvhodnější antikoagulační strategii pro pacienty s aSDH. Existuje výrazný nedostatek vědeckých důkazů, které se týkají načasovaní znovuobnovení antitrombotické terapie, některé studie naznačují že dřívější obnovení terapie je spojeno s nižší morbiditou a mortalitou (Edlmann et al., 2023).
Vědecké důkazy
Widdop et al. zjistili, že užívání antitrombotické terapie (ATA) bylo spojeno s nižším skóre GCS při přijetí, avšak ne s objemem hematomu na výpočetní tomografii, ani s re-akumulací hematomu po operaci. Žádná studie nespojovala užívání ATA s klinickými výsledky pacientů bez přítomnosti možných zkreslení a rušivých faktorů (Widdop et al., 2023).
Ma et al. zjistili, že předúrazová antitrombotická léčba byla spojena s vyšší nemocniční mortalitou u starších pacientů s traumatickým poraněním mozku. Subanalýzy podle jednotlivých typů antitrombotických léků (na základě alespoň dvou zahrnutých studií) ukázaly, že antikoagulační léčba, warfarin a DOACs byly spojeny se zvýšenou mortalitou (Ma et al., 2024).
Karamian et al. se dále zaměřili na rozdíly mezi typy antitrombotické léčby. Z 1 951 studií identifikovali 49 relevantních, zahrnujících 15 180 pacientů s traumatickým poraněním mozku (7 122 užívajících DOACs a 8 058 užívajících VKA). Výsledky metaanalýzy neprokázaly rozdíl mezi předúrazovým užíváním DOACs a VKA z hlediska progrese intrakraniálního krvácení (IKK), opožděného IKK během hospitalizace, opožděného IKK při následné kontrole ani nemocniční mortality. Užívání DOACs však bylo spojeno s nižším rizikem okamžitého IKK a s nižším rizikem provedení neurochirurgických zákroků ve srovnání s VKA. Navíc pacienti užívající DOACs měli kratší délku hospitalizace než ti na VKA (Karamian et al., 2024).
Edlmann et al. zkoumali znovuzahájení antitrombotické léčby a zjistili, že existuje bod, kdy riziko úmrtí z trombózy převyšuje riziko progrese hemoragie, avšak přesný časový rámec není stanoven. Omezená data naznačují, že znovuzahájení antikoagulační léčby mezi 7–14 dny po poranění může být bezpečné (Edlmann et al., 2023).
Závěr a zdůvodnění
Dlouhodobá antitrombotická terapie ovlivňuje management aSDH, avšak její dopady nejsou jednoznačně negativní. Zatímco pacienti na této terapii mohou mít při přijetí nižší GCS skóre, výsledky systematických review a metaanalýz ukazují, že antitrombotika nejsou spojena s větším objemem hematomu, vyšší re-akumulací po operaci ani se zhoršenými funkčními výsledky či zvýšenou úmrtností po propuštění (Widdop et al., 2023). Nicméně uzívaní antitrombotické terapie muže byt spojeno s vyšší nemocniční mortalitou u pacientů s traumatickým poraněním mozku (Ma et al., 2024).
Při volbě mezi jednotlivými antikoagulačními strategiemi studie naznačují, že užívání antagonistů vitamínu K (VKA) může být spojeno s mírně vyšším rizikem chirurgického zákroku, okamžitého intrakraniálního krvácení a úmrtností oproti přímo působícím perorálním antikoagulanciím. Zároveň pacienti na VKA tráví o něco delší dobu na jednotce intenzivní péče i v nemocnici (Karamian et al., 2024). Po stabilizaci stavu pacienta s aSDH může být antiagregační léčba znovu zahájena za 7–14 dnů (Edlmann et al., 2023).
Tyto poznatky zdůrazňují potřebu individuálního posouzení rizik a přínosů antitrombotické terapie u pacientů s aSDH, přičemž volba konkrétního antikoagulačního režimu by měla vycházet z klinického stavu pacienta a dalších přidružených faktorů.
Zdroj: https://nikez.mzcr.cz/res/guideline/full-000468-od5-subduralni-hematom-final-2025-11-12-15-17-23.pdf
