Autor: MUDr. Vlasta Raušová
Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP a Sekce asistované reprodukce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP vydala konsenzuální „Doporučený postup stratifikace rizika trombózy a cílené tromboprofylaxe u žen podstupujících asistovanou reprodukci“.
Riziko a výskyt venózního tromboembolismu (VTE) roste během gravidity, kulminuje po porodu a klesá po šestinedělí. Ovariální stimulace způsobuje hyperestrogenní stav na podkladě současného růstu většího počtu dominantních folikulů na ovariích. Vzhledem k tomu, že v současné dostupné literatuře není dostatek dat pro stanovení rizikovosti pacientky z hlediska VTE při ovariální stimulaci, vycházejí autoři doporučení z dostupných dat týkajících se gravidních žen.
Hodnocení rizika VTE
Pravděpodobně nejsilnějším individuálním rizikovým faktorem u žen s VTE v graviditě/při ovariální stimulaci je pozitivní osobní anamnéza VTE. Známá trombofilie zvyšuje riziko VTE v graviditě/při ovariální stimulaci podle typu a podle přítomnosti dalších rizikových faktorů. Hodnocení rizika VTE má být provedeno před technikou asistované reprodukce (assisted reproductive techniques – ART).
Doporučení pro vyšetřování trombofilních stavů
• Vyšetření trombofilie je doporučováno u žen se závažnou osobní nebo rodinnou anamnézou VTE bez jasných rizikových faktorů. Po idiopatické VTE je doporučeno vyšetření lupus antikoagulans (LA), protilátek proti kardiolipidům (anticardiolipid antibodies – ACLA) a anti-B2GPI. Po tepenné trombóze je doporučováno vyšetření LA, ACLA a anti-B2GPI, nejsou-li přítomny jiné rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.
• Vyšetření trombofilie má být zváženo u žen s opakovanými nebo pozdními ztrátami plodu je na zvážení vyšetření LA, ACLA a anti-B2GPI.
Vyšetření trombofilie se nedoporučuje
Rutinní vyšetřování trombofilie k predikci trombózy a rutinní vyšetřování asymptomatických žen s pozitivní rodinnou anamnézou trombózy bez průkazu hereditární trombofilie se nedoporučuje. Dále se nedoporučuje:
• rutinní vyšetřování trombofilií u žen s osobní anamnézou idiopatické nebo hormonálně dependentní VTE
• vyšetřování vrozených trombofilií u žen s anamnézou těhotenských komplikací
• vyšetření hereditárních trombofilií u pacientů po arteriální trombóze
• testování dalších variant genů bez klinicky významného vztahu k VTE
Používané protokoly ovariální stimulace
V dostupné literatuře není k dispozici žádná studie, která by se zabývala rizikovostí různých stimulačních protokolů z hlediska VTE. Tedy žádný ze stimulačních protokolů nelze apriori u pacientek s trombofilií upřednostnit.
Doporučení antitrombotické profylaxe
• u žen se známou trombofilií bez anamnézy VTE se doporučuje postupovat podle rizikovosti trombofilie, osobní a rodinné anamnézy VTE a dalších přítomných rizikových faktorů
• vždy je potřeba zhodnotit riziko hemoragických komplikací tromboprofylaxe
• preferenčně je v profylaxi VTE během gravidity/ovariální stimulace podáván LMWH
• podávání kyseliny acetylsalicylové má být přerušeno 3 dny před odběrem vajíček a obnoveno následující den; podávání LMWH má být přerušeno 10–14 h před odběrem vajíček a obnoveno, není-li krvácení 6–12 h po výkonu
Profylaxe VTE od začátku ovariální stimulace je doporučována u žen s:
• osobní anamnézou idiopatické, rekurentní, hormonálně dependentní VTE
• osobní anamnézou rekurentní VTE užívajícím perorální antikoagulancia
• vysoce rizikovou trombofilií i bez osobní a rodinné anamnézy VTE.
• deficitem antitrombinu a osobní anamnézou VTE nebo bez ní, v kombinaci s rizikovými faktory - při zvýšeném riziku VTE je vedle adekvátní dávky LMWH doporučována substituce antitrombinu
• vyjádřeným primárním nebo sekundárním antifosfolipidovým syndromem je doporučována kombinace LMWH s ASA
• osobní anamnézou arteriální trombózy užívající profylakticky ASA; v léčbě je třeba pokračovat během ART až do 34.–36. gestačního týdne gravidity
Profylaxe VTE od začátku ovariální stimulace je na zvážení u žen s:
• anamnézou jediné VTE epizody provokované pouze přechodným rizikovým faktorem, bez současného vlivu gravidity nebo hormonální léčby/antikoncepce s kumulací přídatných rizikových faktorů v době IVF
• permanentní přítomností antifosfolipidových protilátek bez klinických projevů antifosfolipidového syndromu
• středně rizikovou trombofilií bez osobní anamnézy VTE s kumulací přídatných rizikových faktorů
Profylaxe VTE od začátku ovariální stimulace není doporučována u žen s:
• anamnézou jediné VTE epizody provokované pouze přechodným rizikovým faktorem, bez současného vlivu gravidity nebo hormonální léčby/antikoncepce a bez dalších přídatných rizikových faktorů v době IVF nebo gravidity
• se středně rizikovou trombofilií bez osobní anamnézy VTE a bez dalších přídatných rizikových faktorů, ani u žen s pozitivní rodinnou anamnézou VTE
Indikace k vyšetření /péči klinickým hematologem
• vysoce riziková trombofilie
• rekurentní, idiopatické nebo hormonálně-dependentní epizody VTE
• závažné komplikace nebo selhání antitrombotické profylaxe/léčby
Součástí dokumentu jsou podklady pro doporučený postup stratifikace rizika trombózy a cílené tromboprofylaxe u žen podstupujících asistovanou reprodukci.
Plná verze dokumentu:
Gumulec J. a kol., Doporučený postup stratifikace rizika trombózy a cílené tromboprofylaxe u žen podstupujících asistovanou reprodukci
Konsenzus České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP a Sekce asistované reprodukce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP
Transfuze Hematol Dnes 2023; 29(1): 1-9
