Folikulární lymfom – kazuistický seminář společnosti ROCHE

V květnu 2022 proběhl v Praze kazuistický seminář k problematice folikulárního lymfomu (FL) uspořádaný společností Roche. Osm přednesených kazuistik bylo doprovázeno bohatou diskusí nad jednotlivými případy. Velmi zajímavý byl i přesah léčby pacientů s FL do období pandemie covidu-19, problematiky očkování a prevence závažného průběhu covidu-19. Pro mnohé lékaře je to velmi zajímavá inspirace pro jejich běžnou klinickou praxi.

Krátký úvod do problematiky folikulárního lymfomu přednesl doc. MUDr. David Belada, Ph.D., ze 4. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové, ve kterém apeloval na výběr prvoliniové terapie s cílem poskytnout pacientovi co nejdelší dobu v remisi onemocnění a tak významně ovlivnit prognózu pacienta. Řekl, že je třeba si uvědomit, že folikulární lymfom se jeví jako indolentní nádorové onemocnění. Ve většině případů není osud pacientů až tak špatný. Průměrná doba do selhání terapie po první linii R-chemo a maintenance je více než 10 let. Stále ale zůstává zhruba 15–20 % pacientů, kteří na léčbě relativně časně progredují a jejich prognóza je významně horší. Osud nemocných po selhání první, druhé nebo další linie léčby už se ale dramaticky liší. Zatímco medián doby do progrese po první linii je zhruba šest let, po druhé linii už je to pouze rok a půl, po třetí linii necelý rok a tato doba se stále zkracuje. Volba nejúčinnější terapie FL v první linii (1L), jejímž cílem je poskytnout pacientům co nejdelší dobu v remisi, má vliv na celkovou prognózu pacienta.

Některé milníky v léčbě folikulárního lymfomu:

Rituximab byl schválen v Evropě v roce 1998 nejprve v indikaci relabující/refrakterní (R/R) FL, v roce 2004 se posunul do 1L v kombinaci s chemoterapií a v roce 2006 se potvrdil význam udržovací terapie (R-maintenance) na délku PFS (progression-free survival). V létě 2014 je obinutuzumab registrován nejprve v indikaci CLL v kombinaci s chlorambucilem, následně byly publikovány výsledky studie v léčbě R/R FL. V roce 2017 přichází subkutánní MabThera. Na podzim 2020 jsme se dočkali dlouho očekávané úhrady přípravku Gazyvaro v indikaci 1L FL pro pacienty ve středním a vysokém riziku podle indexu FLIPI. V indikaci R/R FL probíhá mnoho klinických studií, přičemž některé molekuly již ve studiích prokázaly vysoké poměry CR (complete response) a ORR (overall response rate).

Docent Belada také upozornil na důležitost stratifikace pacientů, pro kterou je k dispozici celá řada více či méně používaných indexů, které kalkulují míru rizika časného selhání. Úplně nejčastěji se používá index FLIPI, který je zároveň indikačním kritériem úhrady obinutuzumabu v 1L FL. Osud pacienta, který selhal v průběhu léčby nebo do 2 let od jejího zahájení (POD24), je diametrálně odlišný od osudu pacientů, kteří tento negativní prognostický faktor nemají.

V průběhu času se v léčbě FL dosáhlo mnoha úspěchů, které zásadně zredukovaly míru rizika selhání terapie, jako např. přidáním udržovacího režimu s rituximabem jsme dosáhli dalšího snížení rizika o 45 % a změna prvoliniové anti-CD20 na Gazyvaro přinesla redukci rizika o 34 %.

Kazuistika 1
Není low-grade lymfom jako low-grade lymfom, MUDr. Prokop Vodička, I. interní klinika-hematologie VFN Praha
Kompletní remise FL po 8 cyklech obinutuzumabu-COP u pacienta s kardiální anamnézou

Kazuistika 79 letého pacienta jehož hematologická anamnéza začala v roce 2010 objevením trombocytémie, díky které byl odeslán a následně léčen na specializovaném hematologickém pracovišti. Po 11 letech se rozvinula hematologická malignita, jejíž diagnostika byla ztížená nejednoznačnými výsledky vyšetření.

Při pravidelné prohlídce v roce 2021 byla zjištěna anémie a bilaterální inguinální lymfadenopatie. Provedené vyšetření FACS PK odhalilo chronickou lymfocytární leukémii/malobuněčný lymfom. Pacient nesplnil kritéria pro zahájení terapie a zůstal v režimu sledování. Diagnóza malobuněčného lymfomu v progresi byla o 3 měsíce později verifikována na CT, kde byly patrné pakety uzlin v mezohypogastriu vlevo. Objektivně hmatná rezistence periumbilikálně, subjektivně vyvolávající pocity tlaku v oblasti žaludku a nadýmání. Na I. Interní klinice VFN byla provedena další vyšetření a stanovena konečná diagnóza, a to folikulární lymfom grade 3A, KS IV B, všechny prognostické indexy ukazovaly na pacienta ve vysokém riziku.
Díky ICHS nebyl zvolen antracyklin v léčbě folikulárního lymfomu. Pacient byl indikován k podání 8 cyklů obinutuzumab-COP (od 8/2021 do 1/2022). Léčba proběhla bez komplikací a bez nutnosti odkladu terapie. V únoru t.r. provedeno kontrolní PET/CT vyšetření s kompletní remisí. Detail kazuistiky ZDE.
V následné diskusi zazněl názor na souběh více hematologických onemocnění. Ten je vždy komplikací, např. z hlediska vstupu pacienta do studií s možností experimentální léčby. Snaha dospět k závěru, zda se o souběh jedná, či ne, je proto velmi důležitým aspektem. Dalším bodem diskuse byla volba režimu bez antracyklinů. Při souběhu lymfomu a myeloproliferativního onemocnění je tolerance intenzivnější chemoterapie dost špatná a režim bez antracyklinů byl u tohoto pacienta velmi dobře indikován. Opět se diskutovala problematika vhodnosti provádění core cut biopsií oproti např. diagnostické laparoskopii. Jednoznačně se preferují core cut biopsie, jejich výtěžnost je vysoká, jsou vhodné u viscerálních i periferních lézí. Jedná se o krátký výkon v trvání průměrně 30 minut.

Kazuistika 2
Folikulární lymfom u velmi mladé pacientky, MUDr. Samuel Hricko, IHOK, FN Brno
Kazuistika mladé pacientky (1990) s folikulárním lymfomem gr. I, klinické stádium IV s netradičním průběhem

Rozvaha nad strategií léčby byla zatížena obtížnou kategorizací varianty, kdy profil pacientky neodpovídal kategorii pediatrického folikulárního lymfomu, ani kategorii velkobuněčného B-lymfomu s IRF4 přeskupením. Nakonec byla zvolena léčba R-CHOP 6 cykly, jejímž výsledkem byla parciální remise, následovaná udržovací léčbou rituximabem. Nicméně již po 3 měsících maintenance režimu (12 měsíců od stanovení diagnózy) PET/CT prokázalo progresi onemocnění. Tato skutečnost uvedla pacientku do skupiny vysoce rizikových. Další strategie léčby směřovala k autologní transplantaci a po jejím selhání byla zvolena alogenní transplantace kostní dřeně, která byla provedena s úspěchem a dosud je pacientka v kompletní remisi. Detail kazuistiky ZDE.
V diskusi zazněla otázka zvážení rebiopsie. Ta byla u pacientky zvažována, ale vzhledem k přímé kontinuitě v retroperitoneu a známkám primárně agresivní nemoci nebyla provedena. Rebiopsie se jednoznačně doporučují provádět, a to zejména core cut biopsie, které jsou rychlé a dostupné. Kazuistika je z roku 2017, kdy nebyla k dispozici tak široká škála terapeutických možností, jako je tomu dnes. Tato pacientka by dnes jistě mohla dostat obinutuzumab v první linii léčby a mohla by profitovat z 50% snížení rizika.

Nenechte si ujít dalších šest prezentovaných kazuistik ZDE.

Zkrácená informace o přípravku Gazyvaro